14 września 2008

Stomatologia – Leczenie stomatologiczne chorych zakaźnie i z HIV

W roku 2007 NFZ przestał finansować wydzielone gabinety stomatologiczne świadczące usługi dla chorych z HIV i chorobami zakaźnymi, najczęściej usytu- owane w strukturach szpitali zakaźnych.
Decyzja ta nie ma, jak sądzę, charakteru finansowego, nieznane jest też uzasadnienie. W efekcie pacjenci z HIV, do tej pory mówiący o swojej chorobie, przemilczają ten fakt, zwiększając ryzyko zakażenia i kontaminacji. W zaistniałej sytuacji są leczeni (jako anonimowi) wraz z pacjentami z grup ryzyka kardiologicznego, z dziećmi czy pacjentami z obniżoną odpornością. Obniżona odporność, np. w wyniku leczenia sterydami, jak wiadomo, jest czymś innym niż obniżona odporność w HIV. Obecnie w chirurgii stomatologicznej każdy pacjent jest traktowany jako potencjalnie zakaźny. W przypadku zabiegów planowanych oczekuje się dwóch szczepień przeciwko WZW; nie jest to regułą w przypadku zabiegów doraźnych, a takich jest najwięcej, z uwagi na specyfikę chirurgii stomatologicznej.

prof. dr hab. med. Andrzej WOJTOWICZ
kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej ISWUM

Jacek BARANEK, lek. dent., do końca 2007 r. prowadzący gabinet stomatologiczny dla osób z kręgu chorób zakaźnych:

Niezrozumiałe wydaje się stanowisko, że tworzenie gabinetów dla osób z HIV jest wyrazem dyskryminacji i tworzeniem dla nich getta. Nikt przecież nie był zmuszany do korzystania z tej oferty, nikomu nie zabraniano leczyć się w innych placówkach, jednak liczba naszych pacjentów stale rosła. Gdyby przyjąć taką retorykę, to należałoby także zamknąć oddziały szpitalne, gdzie leczy się ludzi z HIV.
W sytuacji, jaka ma miejsce od początku bieżącego roku, została naruszona ciągłość udzielania specyficznych świadczeń. Zlikwidowano dobrze funkcjonującą placówkę, narażając wiele osób na stres. Zakażenie retrowirusem samo w sobie jest tragedią człowieka, a odmowa leczenia pogłębia depresję i poczucie odrzucenia przez innych. Z kolei leczenie prowadzone przez nieprzygotowany do tego personel zwiększa dyskomfort pacjenta i może mieć bardzo poważne skutki, a w ostatecznym rachunku może zwiększyć koszty leczenia.
Leczyliśmy głównie osoby żyjące z wirusem HIV oraz z wirusem zapalenia wątroby typu B i C, zdarzały się osoby z gruźlicą, kiłą, często też mieliśmy do czynienia z zakażeniami mieszanymi. Chciałbym przybliżyć Czytelnikom problematykę związaną z prowadzeniem tej praktyki.

Specyfika leczenia pacjenta z wirusem

Czy pacjent żyjący z HIV czy HCV różni się w jakiś sposób od innych pacjentów, a co za tym idzie, jak wygląda jego leczenie? Można odnieść wrażenie, że pacjent z HIV czy też z wirusem zapalenia wątroby typu B lub C jest w pełni zdrowym człowiekiem, z tą różnicą, że w jego krwi znajduje się wirus. Fakt nosicielstwa pociąga jednak za sobą konsekwencje zdrowotne i to nie tylko w przypadku osób z w pełni rozwiniętym AIDS.
Czy leczenie stomatologiczne zawsze więc będzie przebiegać standardowo, czy może różnić się od zwykłego leczenia?
Potocznie mówi się o dwóch grupach: jedna to pacjenci nosiciele wirusa, druga – to osoby z rozwiniętym zespołem AIDS. W praktyce jednak sprawa nie jest taka prosta. W grupie osób żyjących z HIV dość często występują wahania odporności. Oceniamy to na podstawie badań, takich jak wiremia i poziom limfocytów CD4. Obniżona odporność pociąga też za sobą zwiększone ryzyko infekcji.
U pacjentów tych spotykamy się z okresowymi zakażeniami oportunistycznymi, z uporczywymi kandydozami, leukoplakią włochatą, z opryszczkowym zapaleniem błony śluzowej, jamy ustnej, może też pojawić się mięsak Kaposiego; nie zawsze jednak stan zdrowia znajduje odzwierciedlenie w jamie ustnej. U pacjentów z HIV często ma miejsce małopłytkowość, z kolei u osób z wirusem HCV może rozwinąć się marskość wątroby, co może wpływać negatywnie na produkcję osoczowych czynników krzepnięcia.
Prawidłowe leczenie zmian w jamie ustnej zapobiega rozprzestrzenianiu się zakażeń, a tym samym wpływa na przebieg choroby i czas przeżycia chorych. Powinno więc następować możliwie szybko; ma ono prowadzić do eliminacji ognisk zakażenia i higienizacji, do usunięcia ognisk chorobowych, jednak z zachowaniem środków ostrożności. Niezbędne może się okazać podanie antybiotyku, jest to uzależnione od aktualnego poziomu odporności. Antybiotykoterapia jednak, zwłaszcza nieuzasadniona, może prowadzić do rozwoju kandydozy, co w przypadku tych chorych może być szczególnie niebezpieczne.
Ostrożnie trzeba podchodzić do zabiegów krwawych, niezbędne jest kontrolowanie poziomu płytek krwi i czynników krzepnięcia, czasem wykonanie zabiegu będzie wymagało np. przetoczenia masy płytkowej; niezbędna jest wtedy współpraca z lekarzami z oddziałów szpitalnych.
Chorzy hospitalizowani – w tej grupie znaczenie może mieć skrócenie drogi pacjenta do gabinetu, z jednej strony dla ograniczenia kontaktu chorego z patogenami, z drugiej zaś chodzi o ryzyko rozprzestrzeniania patogenów (jak np. w przypadku chorych z gruźlicą). Stan pacjenta nie zawsze też pozwala na transport do czasem bardzo oddalonego gabinetu stomatologicznego.
U pacjentów z HIV częściej niż u innych osób wykonuje się zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej; wynika to z faktu, że spora grupa to osoby uzależnione od narkotyków, u których z powodu bardzo niskiego poziomu higieny dochodzi do znacznego zniszczenia uzębienia. Co za tym idzie, lekarz znacznie częściej ma kontakt z krwią.

Bezpieczeństwo pracy

Każdego lekarza dentystę obowiązują w pracy podstawowe zasady higieny, mające chronić przed przenoszeniem ewentualnej infekcji. Jeśli jednak wiadomo, że konkretny pacjent jest zakażony wirusem HIV czy HCV, poziom ryzyka staje się znacznie wyższy.
W praktyce stomatologicznej istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia z jednego pacjenta na drugiego, z pacjenta na lekarza, z pacjenta na personel pomocniczy, z lekarza na pacjenta. Pewne zasady mają szczególne znaczenie w pracy z osobami zakażonymi, m.in.: indywidualna końcówka dla każdego pacjenta, nieprzecierana, lecz zmieniana na jałową; zmiana rękawic po każdym pacjencie, zarówno przez lekarza, jak i przez asystentkę; stosowanie fartuchów jednorazowych; maksymalne skrócenie drogi odpadów medycznych do utylizacji i utylizacja odpadów na bieżąco – bez ich przechowywania; sterylizacja w autoklawie; moczenie wycisków protetycznych w roztworze lizoforminy przed posłaniem ich do laboratorium protetycznego; praca w masce, tak by chronić pacjenta przed potencjalnymi infekcjami ze strony lekarza. Zasad tych powinno się przestrzegać w każdym gabinecie. Sądząc jednak po informacjach na temat pacjentów zakażonych WZW w placówkach służby zdrowia, m.in. w gabinetach stomatologicznych, nie zawsze tak jest.
Szczególną uwagę chcę zwrócić na przypadki skaleczenia się personelu medycznego narzędziem, które miało kontakt z krwią pacjenta. W takim przypadku przemycie i zaopatrzenie rany oraz odnotowanie faktu skaleczenia w dokumentacji to nie wszystko. Należy niezwłocznie zgłosić się do placówki specjalistycznej, gdzie przeprowadzi się ocenę ryzyka zakażenia i zastosuje ewentualne leczenie poekspozycyjne, a także wykona serię badań krwi.

Aspekt moralny

Czy pacjent powinien mówić lekarzowi o zakażeniu? Nie wszyscy są tego zdania, nie ma w każdym razie takiego obowiązku. Uważam, że taki stan może mieć poważne konsekwencje zarówno dla personelu medycznego, jak i dla samego pacjenta. Z jednej strony lekarz, który np. skaleczy się przy zabiegu, może zbagatelizować sprawę, nie zgłosi się do odpowiedniej placówki i nie otrzyma pomocy w postaci leczenia poekspozycyjnego. Z drugiej strony istnieje w takim przypadku niebezpieczeństwo popełnienia nieumyślnego błędu w procesie leczenia, co wiąże się z jego specyfiką. Pacjenci nie zawsze są świadomi, jaki jest stan ich zdrowia w danym momencie; z pewnością jednak nie zapomną o tym, że są zakażeni, jeśli już o tym wiedzą.
Dla lekarza, który zbiera wywiad, zwłaszcza przed zabiegami chirurgicznymi, informacja o nosicielstwie wirusa HIV jest tak samo ważna, jak np. informacja o świeżo przebytym zawale czy o cukrzycy insulinozależnej.
Inna, bardzo ważna kwestia moralna to lęk personelu przed pacjentem zakażonym. O skali problemu może świadczyć fakt, że do roku 2007, mimo znacznie bardziej korzystnych warunków finansowych oferowanych przez NFZ na leczenie stomatologiczne pacjentów z grupy ryzyka chorób zakaźnych, gabinetów, które podjęły tę działalność, było zaledwie kilka w całym kraju. W tych okolicznościach nie powinien specjalnie dziwić fakt, że osobom, informującym o fakcie zakażenia, często odmawia się przyjęcia pod różnymi pretekstami. Wielokrotnie słyszeliśmy takie skargi od naszych pacjentów.
Według Krajowego Centrum ds. AIDS, dostęp do świadczeń powinien być równy dla wszystkich, dlatego Centrum uważa, że gabinet dla pacjentów z HIV jest niepotrzebny. Stanowisko takie wydaje się zaskakujące, bo przecież jeśli wziąć pod uwagę stan rzeczywisty, a nie wyidealizowaną sytuację, to właśnie w chwili obecnej, kiedy nie ma specjalnych gabinetów dla nosicieli, dostęp do świadczeń nie jest równy; w tym świetle tworzenie takich gabinetów można by wręcz potraktować jako wyrównywanie dostępności do świadczeń.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza