24 listopada 2008

NFPI – Szwedzki system ubezpieczeń na rzecz pacjentów

Ubezpieczenie No-Fault Patient Insurance (NFPI) zapewnia poszkodowanym pacjentom kompensację szkody medycznej, o ile jest to szkoda wskazana w katalogu ustawowym. Struktura finansowa systemu szwedzkiego jest oparta na obowiązkowym ubezpieczeniu podmiotów świadczących usługi medyczne.

Ustawa o wynagradzaniu szkód poniesionych przez pacjentów No-Fault Patient Insurance (NFPI) weszła w życie 1 stycznia 1997 r. Ustawa kreuje prawo pacjenta do odszkodowania za szkody poniesione w trakcie leczenia, a także określa obowiązki podmiotu świadczącego opiekę zdrowotną w zakresie ubezpieczenia na rzecz pacjentów, z którego są wypłacane odszkodowania na rzecz poszkodowanych.
Wszystkie podmioty świadczące usługi medyczne i zdrowotne – niezależnie od formy, w jakiej działają – są zobowiązane do posiadania obowiązkowego ubezpieczenia na rzecz pacjentów. Poszkodowany chroniony jest również w przypadku, gdy podmiot, który udzielał świadczeń zdrowotnych, nie posiada ubezpieczenia na rzecz pacjentów. Ubezpieczyciele, z którymi zostały zawarte umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów, są zobligowani do uczestnictwa w Stowarzyszeniu Ubezpieczenia Pacjentów.
Ustawa No-Fault Patient Insurance (NFPI) to akt prawny, który stworzył model ubezpieczenia odpowiedzialności i kompensacji szkód medycznych w oderwaniu od winy podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Zakres podmiotowy regulacji ustawowej

Do zakresu podmiotowego ustawy zostały włączone wszystkie podmioty świadczące usługi medyczne lub zdrowotne, a także jednostki transportu medycznego. Podmioty te są zobowiązane do obowiązkowego ubezpieczenia na rzecz pacjentów.
Pacjentami są wszystkie osoby, którym udziela się świadczeń zdrowotnych, wobec których podejmuje się leczenie bądź wykonuje badania, bez względu na cel przeprowadzania procedur medycznych. Pacjentem jest również osoba uczestnicząca w eksperymencie medycznym lub badawczym, będąca dawcą organu lub innego materiału biologicznego w celu transplantacji lub innych działań medycznych.

Zakres przedmiotowy regulacji ustawowej

Ustawa określa prawo poszkodowanych pacjentów do kompensaty następstw wypadków medycznych oraz zasady i tryb wypłaty odszkodowania. Warunkiem ubiegania się o odszkodowanie jest to, aby szkoda zdarzyła się pacjentowi. Ustawa przyjmuje definicję „szkody indywidualnej” jako szkody obejmującej zarówno szkody fizyczne, jak i cierpienia psychiczne.
Aby szkoda mogła być zrekompensowana, musi zaistnieć związek przyczynowy pomiędzy szkodą a świadczeniami opieki zdrowotnej. Wymaga się, aby ustalenie tego związku miało cechy wysokiego stopnia prawdopodobieństwa.
Istotne dla modelu ubezpieczenia na rzecz pacjentów jest określenie katalogu szkód podlegających kompensacji na podstawie ustawy. Są nimi:
Ą Szkody w przebiegu leczenia
Szkoda może być wyrządzona w wyniku badania, opieki, terapii bądź podobnego działania, pod warunkiem że szkody można było uniknąć, jeśli by przyjęto inny sposób realizacji procedur bądź wybrano inne dostępne procedury (np. inne techniki lub metody terapeutyczne). Ustawa odwołuje się również do tzw. braku zasobów, którymi dysponuje świadczeniodawca. Możliwość uniknięcia szkód medycznych nie jest oceniana według optymalnego standardu opieki leczniczej, ale według możliwości konkretnego podmiotu.
Ą Szkody spowodowane wadami produktów
medyczno-technicznych, sprzętu i aparatury medycznej
Szkoda może być spowodowana przez wady produktów medyczno-technicznych lub wyposażenia szpitalnego bądź przez ich niewłaściwe wykorzystywanie przy wykonywaniu badania, sprawowaniu opieki, stosowaniu terapii itp.
Ą Szkody diagnostyczne. Niewłaściwa diagnoza
Ustalenie szkody diagnostycznej bazuje na fakcie, że nie następuje terapia, jest ona mniej skuteczna bądź spóźniona. Szkoda diagnostyczna w kontekście odszkodowania znajduje potwierdzenie, jeśli konkretny, dający się zauważyć symptom został zignorowany podczas diagnozy albo zinterpretowany w sposób odbiegający od normalnych standardów stosowanych w takich przypadkach przez doświadczonego specjalistę.
Ą Szkody z powodu zakażenia podczas badania,
opieki, terapii
Szkody spowodowane przez czynnik zakaźny mogą doprowadzić do zakażenia pacjenta podczas badania, terapii bądź podobnych procedur. Szkody spowodowane przez czynniki zakaźne przed rozpoczęciem badania nie stanowią podstawy do odszkodowania.
Ą Szkody wynikające z wypadku
Szkodą są również wypadki związane z badaniem, opieką, terapią lub podobnym działaniem, transportem pacjenta, będące następstwem pożaru lub innych nadzwyczajnych zdarzeń powodujących zniszczenie, uszkodzenie obiektu świadczeniodawcy lub jego wyposażenia. Normalne wypadki, jakie mogą się zdarzyć, bez względu na specyfikę działania podmiotów opieki zdrowotnej, są wyłączone z roszczeń odszkodowawczych. A zatem pacjent, który przewróci się
w pomieszczeniu dziennym, gdzie zamierzał obejrzeć telewizję, albo który upadnie, idąc do łazienki, nie ulega wypadkowi stanowiącego następstwo działania podmiotu opieki zdrowotnej. Zdarzeniem rodzącym obowiązek odszkodowawczy będzie jednak wypadek, który zdarzy się w związku z terapią, np. kiedy pacjent spadnie z noszy podczas badania.
Ą Szkody z powodu leków
Kompensowane są szkody spowodowane ordynacją i stosowaniem leków w sprzeczności z zasadami bądź instrukcjami. Ustawa wyklucza inne szkody spowodowane lekami, takie jak uboczne skutki ich działania.

Kwotowe limity odszkodowawcze

Odszkodowanie dla pacjenta jest ograniczone kwotowo dla każdego zdarzenia i wynosi nie więcej niż 1000-krotność kwoty bazowej ustalanej na podstawie szwedzkiej Krajowej Ustawy Ubezpieczeniowej. W praktyce dla każdego przypadku szkody poniesionej przez pacjenta (wypadku medycznego) odszkodowanie średnio kształtuje się w wysokości do 200-krotności kwoty bazowej. Wskazane powyżej kwoty nie obejmują odsetek.

Uproszczony tryb dochodzenia
roszczeń przez poszkodowanego

Odszkodowanie wypłaca pacjentowi ubezpieczyciel. Poszkodowany pacjent zgłasza roszczenie do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, u którego doznał szkody. Podmiot ten opiniuje roszczenie pacjenta i przekazuje ubezpieczycielowi do rozpatrzenia. Ubezpieczyciel zwraca się do zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza o przekazanie dokumentacji medycznej oraz powołuje biegłego lekarza celem wydania opinii w sprawie zasadności roszczeń poszkodowanego. Ubezpieczyciel wydaje decyzję na podstawie tej opinii.
W sytuacji nieposiadania ubezpieczenia na rzecz pacjenta – ubezpieczyciele afiliowani w Stowarzyszeniu Ubezpieczenia Pacjentów wspólnie odpowiadają za wypłatę odszkodowania. W momencie wypłaty odszkodowania Stowarzyszenie Ubezpieczenia Pacjentów ma prawo regresu wobec podmiotu świadczącego opiekę zdrowotną za okres, za który podmiot ten nie posiadał ubezpieczenia NFPI, do wysokości wypłaconej sumy. Ubezpieczyciele afiliowani w Stowarzyszeniu Ubezpieczenia Pacjentów są ustawowo zobowiązani do finansowania Rady ds. Roszczeń Pacjentów.
Niezależnie od możliwości wypłaty odszkodowania na podstawie ustawy NFPI – osoba poszkodowana może dochodzić swoich roszczeń na drodze powództwa cywilnego przed sądem powszechnym.

Anna PŁATKOWSKA-KUŁAJ

Dr n. prawnych Anna Płatkowska-Kułaj – autorka wielu publikacji z zakresu prawa cywilnego, ubezpieczeń zdrowotnych, prawa medycznego, prawa pracy i zamówień publicznych; pełniła m.in. funkcję pełnomocnika marszałka województwa mazowieckiego ds. zamówień publicznych oraz dyrektora Departamentu Prawnego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza