7 lutego 2009

Telemedycyna – dlaczego?

Cz. I zamieściliśmy w „Pulsie” nr 12/2008-1/2009

Telemedycyna – umiejętność leczenia i opieki zdrowotnej na odległość, w oparciu o najnowocześniejsze technologie elektromedyczne, wideokomunikację oraz Internet

W krajach wysoko rozwiniętych telemedycyna jest ważnym uzupełnieniem bezpośredniego kontaktu między lekarzem a pacjentem. Jednakże w dzisiejszych czasach, przy istniejących możliwościach technicznych, bezpośredni, fizyczny kontakt nie zawsze jest niezbędny. Z wyjątkiem np. badania palpacyjnego (przez dotyk) większość działań diagnostycznych można wykonać „na odległość”.
Nowoczesne urządzenia telemedyczne i wideokodery umożliwiają nie tylko rzeczywistą audiowizualną interakcję pomiędzy lekarzem a pacjentem (telewizytę), dokładną ocenę wizualną wraz z osłuchaniem pacjenta (elektroniczny stetoskop), pomiary i transmisje sygnałów życiowych (np. EKG, tętno, ciśnienie, SpO2), ale także przesyłanie zdjęć i wyników badań obrazowych (RTG, USG, MRI, CT). Wykorzystanie Internetu, cyfrowych linii telekomunikacyjnych, sieci komórkowych czy łączy satelitarnych w świadczeniu usług medycznych przyspiesza diagnostykę.
Dzisiaj, kiedy koszty opieki medycznej niepomiernie wzrosły, a problemy finansowe w znacznym stopniu dotknęły wszystkie kraje, a szczególnie nasz, następuje zwrot w dotychczasowym myśleniu o przyszłości opieki zdrowotnej. Osiągnięcia nowoczesnych technologii elektro- i telemedycznych stają się sprzymierzeńcem w rozwiązywaniu tego problemu. Okazuje się, że telemedycyna umożliwia leczenie i opiekę nad chorymi w domu, bez obniżenia poziomu i jakości pomocy medycznej, a jednocześnie może poważnie ograniczyć jej koszty.
Z uwagi na ogólnoświatową tendencję do poszukiwania oszczędności w wydatkach na służbę zdrowia – następuje przesunięcie kosztów leczenia: zwiększenie wydatków na nowoczesną aparaturę, z jednoczesnym preferowaniem leczenia ambulatoryjnego lub krótkiego, 1-2-dniowego pobytu w szpitalu, zaś dalsze leczenie czy rehabilitacja poszpitalna – już w domu.

Zdalne diagnozowanie i monitorowanie zdrowia pacjentów w domu

Nadzorowanie w domu pacjentów chorych na serce, cukrzycę czy astmę jest już często praktykowane. Są oni wyposażeni w komputer, wideokoder z kamerą, mikrofonem i głośnikiem, telefon stacjonarny lub komórkowy, aparat EKG, mierniki umożliwiające pomiary sygnałów życiowych (takich jak: tętno, ciśnienie, temperatura, poziom cukru), stetoskop elektroniczny do osłuchiwania płuc i serca. W zależności od wskazań, raz lub kilka razy dziennie, chorzy kontaktują się z lekarzem i przesyłają wyniki, które następnie są magazynowane w bazie danych pacjentów.
W wielu krajach, również w Polsce, skutecznie działają specjalistyczne systemy monitorowania chorych na serce – TeleEKG. Systemy te składają się z małego aparatu EKG (3-, 6- lub 12-kanałowy) dokonującego pomiarów na życzenie pacjenta (lub według zaprogramowanego harmonogramu) oraz miniaturowej przystawki, modemu. Zapisy EKG są przesyłane przez telefon komórkowy, stacjonarny lub komputer (Internet) do centrum monitorowania kardiologicznego. Chwilę później dyżurujący lekarz kardiolog może obejrzeć przesłany zapis EKG na swoim komputerze i podjąć właściwe działanie w zależności od sytuacji, np. telefonując do pacjenta z odpowiednimi zaleceniami lub wysyłając natychmiast ambulans po chorego.
Programy i systemy home telehealth pozwalają na zdalne monitorowanie zdrowia pacjentów zarówno poprzez linie wideokomunikacyjne, jak i Internet. Bardzo ważna dla komfortu psychicznego pacjenta jest możliwość audiowizualnej interakcji z lekarzem lub pielęgniarką. Daje to choremu poczucie bezpośredniego kontaktu z medykiem, pomimo geograficznego oddalenia. Wizyty domowe pod postacią telewizyt cieszą się szczególnym zainteresowaniem pacjentów przewlekle chorych lub przechodzących długotrwałą rekonwalescencję w domu. Dane statystyczne zebrane podczas niezależnych badań wskazują na to, że zastosowanie telemedycyny w domowej opiece nad chorymi znacznie zmniejsza ilość i częstotliwość nagłych wizyt w szpitalu lub wezwań pogotowia ratunkowego, zwłaszcza wśród pacjentów powyżej 65. roku życia.
Telemedycyna zawitała również do domów opieki dla seniorów. W skandynawskich domach z systemem teleopieki, wyposażonych w nowoczesne urządzenia telemedyczne, wykorzystuje się technologiczny model health smart home, dostosowany do potrzeb i wymagań mieszkańców. Podstawową platformą łączności telemedycznej jest inter-aktywna telewizja cyfrowa. Innym przykładem jest francuski projekt PROSAFE, opracowany dla domu opieki, głównie dla osób z utratą pamięci, chorobą Alzheimera etc. System ten monitoruje stan pacjentów, rejestruje ich zachowanie, pilnuje harmonogramu zażywania leków, wykrywa przypadki upadków, zasłabnięcia czy opuszczenia miejsca pobytu. Podobne systemy planowane są też w innych krajach.
Ciekawym zastosowaniem telemedycyny do identyfikacji i leczenia cukrzycy jest program Uniwersytetu Vanderbilt w USA, który zajmuje się badaniami obrazów oczu u diabetyków. Program ten umożliwia dostarczenie ekspertyzy pacjentom, którym grozi utrata wzroku w rezultacie komplikacji związanych z cukrzycą. Fotografie oczu chorych mieszkających w oddalonych miejscowościach są przesyłane przez Internet do centrum monitorowania, gdzie lekarze specjaliści badają je pod kątem objawów cukrzycy.
Istnieją specjalistyczne programy monitorujące, m.in. MyCare przy Uniwersytecie Georgetown w Waszyngtonie, przeznaczone dla diabetyków. Chorych wyposaża się
w miniaturowe mierniki glukozy, które automatycznie, przez Internet, wysyłają pomiary do centrum monitorowania. Pacjenci są też automatycznie informowani o wynikach testu, z komentarzem i zaleceniami dotyczącymi dalszego postępowania. W ten sposób można zapobiegać poważnym konsekwencjom wynikającym z opóźnionego działania medycznego.
Innym przykładem zastosowania telemedycyny jest monitorowanie osób cierpiących na astmę. Otrzymują one mały, komórkowy komputer-telefon, którego sensor wyczuwa pogarszający się stan pacjenta i momentalnie, zdalnie, informuje o tym lekarza, ten zaś podejmuje natychmiastowe działanie.
W jednym z programów realizowanych w Wielkiej Brytanii brało udział ok. 100 osób. Co najmniej dwa razy dziennie następowała wymiana informacji pomiędzy pacjentem a lekarzem. Pacjenci informowali, jakie leki wzięli, oceniali swój stan na skali od 1 do 5, a także przesyłali informacje o sile swojego oddechu, automatycznie mierzonego przez czujnik podłączony do komórkowego komputera-telefonu. Cała procedura, trwająca ok. 30 sekund, mogła być przeprowadzona w zasadzie wszędzie. Dane pomiarowe przesyłano do centrum monitorowania, gdzie były automatycznie analizowane przez „ekspert system”. Pomiary przechowywano w bazie danych pacjenta, dzięki czemu systematycznie rozbudowywano jego profil medyczny. W sytuacji kiedy stan chorego się pogarszał i wyniki były poza normą, system automatycznie wysyłał wiadomość (e-mailem lub telefonicznie) do monitorującego lekarza, który komunikował się z pacjentem, informując o konieczności natychmiastowej zmiany dawki leku i procedury leczenia lub wzywając go do natychmiastowego przyjazdu do szpitala.
Podobne programy są stosowane, aby monitorować na odległość np. nadciśnienie tętnicze, arytmię serca lub poziom cukru u dzieci. Z zakresu dermatologii zdalne diagnozowanie osób z podejrzanymi zmianami i przebarwieniami skóry zastosowano pomyślnie m.in. w Brazylii.

Telekonsultacje

Podróż pacjenta do odległego szpitala lub kliniki specjalistycznej to czas, koszt, a niekiedy też ryzyko. Wykorzystuje się zatem nowoczesną technologię, aby zapewnić szybszą, skuteczniejszą pomoc i lepszą opiekę medyczną – na odległość.
Warunkiem przeprowadzenia telekonsultacji medycznej jest interaktywny kontakt audio- i wideokomunikacyjny specjalisty z lekarzem prowadzącym lub z samym pacjentem. Daje on możliwość przeprowadzenia ważnego dla diagnozy wywiadu medycznego, osłuchania pacjenta (elektroniczny stetoskop), a także dokładnego obejrzenia różnych części ciała chorego. Obraz musi być przy tym dobrej jakości, aby konsultant mógł ocenić nie tylko wygląd pacjenta, ale też zdjęcia rentgenowskie, obrazy uzyskane dzięki tomografii komputerowej, rezonansowi magnetycznemu czy wyniki badania koronarograficznego (podstawowe w chorobie wieńcowej). Powinien mieć także możliwość oceny detali (zbliżenia), porównania różnych skanów, powrotów do innych wyników, historii choroby itp. Umożliwia to cyfrowa technika opracowywania i przesyłania obrazów medycznych (standard DICOM). Nieodzowne jest posiadanie cyfrowych linii telefonicznych ISDN lub szybkiego, stałego łącza internetowego (minimum 0.5-1 Mbit/s).
Szczególną formą telemedycyny w sytuacji wyjątkowego zagrożenia jest asysta i wideokonsultacja specjalisty chirurga podczas operacji. Kiedy zabieg jest absolutnie konieczny dla ratowania życia, a nie ma czasu na przewiezienie chorego bądź rannego do szpitala specjalistycznego – telemedycyna daje szansę prawidłowego przeprowadzenia operacji przez dostępnego lekarza. Uratowano w ten sposób wielu ludzi.
Jednym ze spektakularnych przykładów było wykorzystanie wideokonsultacji przy operacji usunięcia woreczka żółciowego przeprowadzonej u młodej kobiety w małym mieście w Ameryce Południowej. Dr Lynn Gehr z Virginia Commonwealth University w USA monitorowała na swym komputerze (sprzęgniętym z wideokoderem) sygnały życiowe pacjentki i konsultowała się w czasie rzeczywistym z chirurgiem, dr. Ronaldem Merrelem, wykonującym operację w pełni wyekwipowanej, mobilnej salce operacyjnej w odległym zakątku Ekwadoru, oddalonym o 7000 km. Cdn.

Marian R. BARANIECKI

Dr Marian R. Baraniecki jest prezesem Sekcji
Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, członkiem American Telemedicine Association

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza