19 kwietnia 2009

Ciche zagrożenie

Z prof. dr. hab. med. Witoldem TOMKOWSKIM, zastępcą kierownika Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezesem Polskiej Fundacji do Walki z Zakrzepicą „THROMBOSIS”, rozmawia Małgorzata Skarbek

Dlaczego należy przypominać lekarzom – ludziom z dużą wiedzą medyczną, o groźbie wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatoru tętnicy płucnej (ZTP)?
Jest kilka powodów; pierwszy z nich to nadal zbyt niska w środowisku lekarskim świadomość zagrożeń związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Jak powszechnie wiadomo – następstwem zatoru tętnicy płucnej może być nagły zgon. Ale w publikowanych pracach analizujących badania autopsyjne, dotyczące zgonów spowodowanych zatorem tętnicy płucnej, w ponad połowie przypadków ZTP nie był nawet brany pod uwagę jako potencjalna przyczyna śmierci. ZTP i ZŻG to powiązane i przenikające się jednostki chorobowe. W 90 proc. przypadków źródłem skrzeplin docierających do tętnicy płucnej są żyły głębokie kończyn dolnych. Mówienie o zatorowości płucnej bez analizowania źródeł pochodzenia materiału zatorowego jest – moim zdaniem – poważnym błędem.
Kolejny problem polega na słabej znajomości danych epidemiologicznych dotyczących żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zapadają na nią zarówno chorzy hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych, gdzie istnieje stosunkowo wysoka świadomość zagrożeń związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, jak i pacjenci na oddziałach niezabiegowych (interna, neurologia, kardiologia, pneumonologia itd.), gdzie ta świadomość jest ciągle zbyt niska. Na ryzyko powikłań związanych z ZŻG są narażone osoby chore, całkowicie lub częściowo unieruchomione. Ogromnie ważne jest określenie indywidualnego ryzyka rozwoju ŻChZZ i stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, ta zaś redukuje częstość powikłań o 60-80 proc., zmniejszając koszty leczenia związane z późnymi następstwami choroby, jakimi są zespół pozakrzepowy i nadciśnienie płucne.
Wielu lekarzy bagatelizuje niecharakterystyczne objawy związane z ZŻG i ZTP. Branie tych chorób pod uwagę przy stawianiu diagnozy jest warunkiem poprawy rozpoznawalności ŻChZZ. Obecnie prawie we wszystkich ośrodkach w Polsce dysponujemy testami diagnostycznymi, za pomocą których można stosunkowo łatwo potwierdzić lub wykluczyć ŻChZZ.
Wspomniałem już, że objawy obu tych chorób są niecharakterystyczne, bowiem bardzo podobne występują w wielu innych jednostkach chorobowych. Dodatkowa trudność wynika z tego, że u 50 proc. pacjentów objawy ZŻG są minimalne, choroba rozwija się zatem bezobjawowo, a pierwszym poważnym i jedynym sygnałem klinicznym jest często nagłe zatrzymanie krążenia spowodowane masywnym ZTP.
Zapadalność na ŻChZZ w krajach UE wynosi rocznie ok. 16 przypadków na 10 tys. ludności. Z danych opublikowanych przez prof. Cohena w 2007 r. wynika, że w 25 krajach UE na ŻChZZ (wszystkie przypadki ZŻG i ZTP łącznie) co roku zapada ok.1,5 mln osób, a z powodu zatoru tętnicy płucnej każdego roku umiera ok. 500 tys. osób. Ekstrapolacja tych danych na populację naszego kraju wskazuje, że w Polsce na zakrzepicę żył głębokich powinno zachorować ok. 60 tys. osób, a na zator tętnicy płucnej ok. 40 tys. Okazuje się jednak, że rozpoznajemy te jednostki chorobowe wielokrotnie rzadziej niż w krajach starej UE.

Jakie są objawy obu chorób?
Zakrzepica żył głębokich polega na tworzeniu się skrzeplin, które całkowicie lub częściowo wypełniają naczynia żylne, blokując przepływ krwi. Skrzepliny powstają na skutek zwolnienia przepływu krwi, uszkodzenia naczynia lub są wynikiem zwiększonej skłonności do krzepnięcia krwi, czyli tzw. nadkrzepliwości (występującej w trombofiliach, chorobie nowotworowej itp.). Skrzeplina przylega do ściany naczynia, ale może też się od niego oderwać i przemieszczać ze strumieniem krwi w kierunku serca, a następnie tętnicy płucnej. Wówczas mamy do czynienia z zatorem tętnicy.
Typowymi objawami ZŻG są: ból i obrzęk kończyn dolnych – łydek i ud, różnica w ich obwodzie, napięta skóra, poszerzone żyły układu powierzchniowego, czasami zaczerwienienie i przebarwienie obszarów objętych chorobą.
Jednak pojawienie się tych objawów nie przesądza o zachorowaniu na zakrzepicę, niezbędne jest wykonanie testów, które potwierdzą lub wykluczą ZŻG – USG kończyn oraz oznaczenie stężenia we krwi tzw. D-dimerów. Obecnie najlepszą (dostatecznie czułą i swoistą oraz powszechnie dostępną) próbą diagnostyczną w rozpoznawaniu ZŻG kończyn dolnych jest ultrasonograficzna próba uciskowa. U pacjentów z podejrzeniem ZŻG i ZTP istotna jest ocena – za pomocą odpowiednich skal punktowych – klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia tych schorzeń.
(Prof. Buller opublikował interesujący artykuł na ten temat – Ann Inter Med. 2009,150:229-235).
Zator tętnicy płucnej powoduje duszność, bóle w klatce piersiowej i przyspieszony oddech. U części chorych objawy kliniczne są znikome lub w ogóle się nie pojawiają, a pierwszym i jedynym objawem klinicznym jest nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.
Przy podejrzeniu ZTP wykonujemy angiografię tętnicy płucnej w technice tomografii komputerowej wraz z oznaczeniem D-dimerów.

Na czym polega profilaktyka przeciwzakrzepowa?
Każdy szpital powinien mieć przygotowany własny schemat postępowania i zasady stosowania profilaktyki, oparte na piśmiennictwie krajowym, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi.
Na oddziałach chirurgii ogólnej i ortopedycznych profilaktyka polega głównie na podskórnym wstrzykiwaniu pacjentom przed operacją heparyn drobnocząsteczkowych. Ideałem, do którego dążymy, byłoby nakładanie pacjentom, przed większością zabiegów chirurgicznych, odpowiednich pończoch przeciwzakrzepowych, a w wybranych przypadkach – tzw. mankietów do przerywanego ucisku pneumatycznego. Szkoda, że metody profilaktyki fizykalnej w polskich szpitalach stosuje się niezwykle rzadko.
Z międzynarodowego programu ENDORSE, w którym sprawdzano celowość i jakość profilaktyki przeciwzakrzepowej w szpitalach, m.in. w naszym kraju, wynika, że oddziały chirurgiczne stosują ją we właściwy sposób w 60 proc., a zachowawcze – tylko w 30 proc.
Wnioski są przykre dla środowiska medycznego – znaczny odsetek chorych, u których występuje ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (ze śmiertelnym ZTP włącznie) nie jest objętych właściwą profilaktyką.
Leczenie ZŻG i ZTP dzieli się na dwa okresy. Pierwszy to leczenie ostrej fazy choroby (5-7 dni) polegające na stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych, fondaparynuksu lub heparyny niefrakcjonowanej z antagonistami witaminy K.
Drugi to tzw. wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa polegająca na wielomiesięcznym podawaniu antagonistów wit. K (acenocumarolu lub warfaryny). U pacjentów, u których ŻChZZ wystąpiła w przebiegu choroby nowotworowej, w obu okresach powinny być stosowane heparyny drobnocząsteczkowe. W przypadkach ZTP przebiegających ze spadkiem ciśnienia lub wstrząsem stosuje się leczenie trombolityczne.

Fundacja kierowana przez pana profesora popularyzuje wiedzę o zakrzepicy. Prowadzi także własne badania. Jakie są ich rezultaty?
Polska Fundacja do Walki z Zakrzepicą „Thrombosis” zorganizowała kilka międzynarodowych i kilkanaście krajowych sympozjów i szkoleń, przeznaczonych dla lekarzy. First Warsaw Symposium on Thromboembolism zgromadziło w 2008 r. najlepszych naukowców świata zajmujących się ŻChZZ. 19 czerwca br. odbędzie się drugie tego typu spotkanie.
Fundacja prowadzi badania naukowe wśród mieszkańców Bemowa.
Ok. 100 tys. mieszkańców tej dzielnicy Warszawy otrzymało informację dotyczącą objawów zakrzepicy żył głębokich i związanych z nią zagrożeń. Analizując częstość potwierdzonej badaniem USG zakrzepicy, porównaliśmy wiedzę i stopień świadomości grupy poinformowanej ze stanem świadomości osób, które nie były informowane. U ludzi poinformowanych, i dzięki temu uwrażliwionych na ryzyko zachorowania, zakrzepicę żył głębokich rozpoznawano statystycznie znamiennie częściej (2,5 raza) niż w standardowej populacji ogólnej.
Wypływa z tego wniosek, że warto uświadamiać również potencjalnych pacjentów. Mamy nadzieję, że rezultaty naszego badania będziemy w tym roku prezentować na międzynarodowej konferencji naukowej w Bostonie.
Wiele naszych szkoleń przeznaczonych jest dla lekarzy pierwszego kontaktu. Dzięki dobremu wyszkoleniu i odpowiednim narzędziom diagnostycznym mogą oni szybko i trafnie rozpoznawać ZŻG. A to bardzo cenne, ponieważ pojawia się ona nie tylko u osób hospitalizowanych, ale też u chorych zgłaszających się do lekarzy rodzinnych, u pacjentów unieruchomionych w łóżkach, w domu czy placówce opiekuńczej.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza