13 kwietnia 2009

Co z ZOZ-ami w 2009 r.?

W marcu br. odbyła się w Warszawie debata poświęcona sytuacji zakładów opieki zdrowotnej w 2009 roku. Konfederacja Pracodawców Polskich i Związek Powiatów Polskich zaprosiły ekspertów. „Puls” był patronem medialnym debaty.

Sekretarz stanu w MZ Jakub Szulc potwierdził, że w świetle obecnie obowiązujących przepisów nie ma żadnych przeciwwskazań do przekształceń zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego. Proces przekształceń toczy się już od 2001 roku (wtedy został przekształcony pierwszy szpital). Celem ministerstwa było przekształcenie na podstawie ustaw zdrowotnych. Trzy ustawy dotyczące przekształceń zostały zawetowane przez Prezydenta. Przewidywały one jednoczesne i obligatoryjne przekształcenie szpitali, dzięki czemu spółka wchodziłaby we wszystkie prawa i obowiązki SP ZOZ po częściowym umorzeniu długów. Obecnie w pierwszym etapie konieczna jest likwidacja SPZOZ-u, a potem tworzenie spółki. Prowadzi to do przejęcia zobowiązań przez samorząd, który nie zawsze na to stać. Ustawa zapobiegałaby takiej sytuacji. Plan B jest programem gorszym: nie ma obligacji przekształceń. Skutkiem tego może być przekształcanie się nie tych jednostek, które najbardziej tego potrzebują. Obecnie musi być stworzony system zachęt, w tym spłata części zobowiązań cywilnoprawnych przekształcanych SP ZOZ-ów. W tym procesie uczestniczyć będzie Bank Gospodarstwa Krajowego. Motywacją do przekształcenia jest fakt, że NZOZ-y funkcjonują lepiej niż SP ZOZ-y oraz to spółka prawa handlowego ma wyraźnie określony nadzór właścicielski, co zasadniczo ułatwi zarządzanie przekształconym podmiotem. Prawdą jest, że poziom finansowania po przekształceniu nie ulegnie zmianie, w systemie pozostaje ta sama pula pieniędzy.
Poseł Beata Małecka-Libera (PO) potwierdziła, że popiera działania ministerstwa. W ocenie Pani Poseł ustawa rozwiązywała problem zadłużających się szpitali. Ustawy prócz obligatoryjności zrównoważały podmioty publiczne i niepubliczne. Przekształcenie spowoduje, że pojawi się gra rynkowa. Zarządzenie SPZOZ-em a NZOZ-em jest diametralnie różne. W SPZOZ-ie dyrektor ma związane ręce, nawet jeżeli dokona niezbędnych reform, to mogą one mieć ograniczony zakres. Plan B nie jest doskonały, ale najważniejsze, by szpitale dążyły do przekształceń. Samorządy nadal będą odpowiadały za to, co w szpitalach będzie się działo. Plan B stanowi zachętę dla szpitali do przekształceń. Wiadomo, jakie niepokoje w radach miast i powiatów powoduje decyzja o likwidacji, bo w ramach planu na początku potrzebna jest likwidacja. Przekształcenie jest elementem szerszych zmian. Obecnie w sejmie rozpoczynają się prace nad nowelizacją ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tzw. ustawy koszykowej. Docelowo planowane jest wprowadzenie ustawy dotyczącej zdrowia publicznego.
Przewodniczący Związku Powiatów Polskich przedstawił analizę tego, co się wydarzyło po przekształceniu szpitali. Obecnie mamy 1269 ZOZ-ów z lecznictwa zamkniętego, które są prowadzone przez 69 powiatów. Na 379 powiatów i miast na prawach powiatu funkcje organu założycielskiego pełnią 64 jednostki samorządowe, w tym NZOZ-ów jest 32. Sposób kontraktowania z NFZ nie różni się w przypadku SPZOZ-u i NZOZ-u, podobnie jest z podatkiem od nieruchomości. Poza tym pojawiają się różnice: dochody z działalności gospodarczej: NZOZ – może, SPZOZ – w ograniczonym stopniu; podatek dochodowy: NZOZ – obciążony CIT-em (czasem nawet 50% miesięcznego kontraktu z NFZ w skali roku) SPZOZ – zwolniony; dotacje z budżetu państwa: NZOZ – niemożliwe, SPZOZ – możliwe; środki unijne: NZOZ – ograniczona możliwość, SPZOZ – możliwe; środki z budżetu powiatu: NZOZ – zależy od rodzaju majątku, z którego korzysta ZOZ, SPZOZ – możliwość przejęcia zobowiązań. Ponadto istotne różnice dotyczą wyniku finansowego. Marek Wójcik zwrócił również uwagę na bardzo istotne zagadnienia zarządcze związane z przekształceniami.
Wiceprezydent Miasta Stołecznego Warszawy poinformował, że 28 zakładów opieki zdrowotnej zostanie włączonych do procesu przekształceniowego. Równolegle będzie przebiegała konsolidacja, dzięki której powyższe zakłady opieki zdrowotnej znajdą się w 7 spółkach. Głównym celem jest wprowadzenie nowoczesnych instrumentów zarządczych i doprowadzenie do tego, aby to miasto było jedynym właścicielem. Taka zmiana umożliwi spółkom poszukiwanie dodatkowych środków spoza budżetu miasta. Wiceprezydent Kochaniak zwrócił uwagę na bardzo interesującą kwestię – możliwość podjęcia przez przekształcone zakłady aktywności w obszarze usług abonamentowych.
Łukasz Zalicki z Ernst&Young zaprezentował kierunki oczekiwanych zmian w obszarze zakładów opieki zdrowotnej. Wskazał na istotne czynniki w otoczeniu ZOZ-ów, w tym starzejące się społeczeństwo, spadające wpływy ze składki zdrowotnej, starzenie się infrastruktury technicznej, osłabienie złotówki i niewielką wiarygodność danych pochodzących z systemu ochrony zdrowia. Zadłużenie ZOZ-ów sięga 7,8 mld zł, w czym 5,8 mld zł to zobowiązania publicznoprawne a 2 mld zł – cywilnoprawne. Zwrócił uwagę na konieczność bardzo dokładnego przygotowania całego procesu zmiany.
Jerzy Gryglewicz, wicedyrektor Instytutu Reumatologii w Warszawie, opisał sytuację związaną z partnerstwem publiczno-prywatnym stanowiącym szansę na dokapitalizowanie systemu ochrony zdrowia. W chwili obecnej średni wiek budynków samorządu terytorialnego sięga 42 lat, a szpitali klinicznych i instytutów 48 lat. Poziom umorzenia majątku trwałego wynosi 62%, 42% budynków wymaga remontu kapitalnego. Szansą dla partnerstwa publiczno-prywatnego jest nowa ustawa z 19.12.2008 roku, która zastąpiła ustawę z 2005 roku, na podstawie której nie podpisano żadnej umowy. Stwarza ona dużo korzystniejsze warunki prawne do uruchomienia procesu zawierania umów.
Wiceprezydent Konfederacji Pracodawców Polskich Andrzej Mądrala mówiąc o płynności finansowej szpitali, przestrzegał przed rosnącymi kosztami finansowania, w tym kosztami płac i sprzętu, nakładającymi się na spodziewane ograniczenie finansowania ochrony zdrowia. Do głównych przyczyn problemów z płynnością zaliczył: nieprawidłową wycenę procedur medycznych i nieuzasadnione wymagania sprzętowe NFZ-u, niewystarczające środki na rozbudowę i remonty, konieczność korzystania z lichwiarskich pożyczek z powodu braku dostępu do niskooprocentowanych kredytów, oczekiwania płacowe personelu przekraczające możliwości finansowe państwa i placówek służby zdrowia, rosnące oczekiwania pacjentów co do dostępu do najdroższych procedur medycznych i w końcu – brak perspektywicznej polityki rządu w zakresie finansowania szpitalnej opieki zdrowotnej. Receptą na działanie w zaistniałej sytuacji jest: cięcie nieuzasadnionych kosztów, outsourcing obszarów chłonnych kapitałowo, wydzielanie działalności pomocniczej, wprowadzenie telediagnostyki, przekształcanie szpitali w spółki prawa handlowego, wykorzystanie potencjału posiadanego budynku, np. do prowadzenia usług okołomedycznych, mądre korzystanie z pomocy unijnej.
Wiceprzewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie Jerzy Friediger ostrzegał przed narastającym problemem niedoboru kadr medycznych. W zetknięciu z faktem starzenia się populacji europejskiej, wzrostem kosztów coraz nowocześniejszych technologii medycznych czy nawracających problemów związanych np. z chorobami zaraźliwymi prowadzi to do konieczności zapewnienia wysoko kwalifikowanych i odpowiednio licznych kadr medycznych. Tymczasem w latach 1995 – 2000 w Europie liczba lekarzy poniżej 45 r.ż. spadła o 20%, a powyżej 45 r.ż. wzrosła o ponad 50%. Podobnie rośnie wiek personelu pielęgniarskiego.
W Polsce w młodszych grupach wiekowych lekarzy niedobory względem starszych pokoleń także są wyraźnie widoczne. Wyraźnie widoczna jest zbieżność niedoborów specjalistów z wprowadzeniem nowego systemu specjalizacji w 1997 r. W tym samym czasie spadł nabór kandydatów na uczelnie medyczne.
Dyrektor Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Leszek Sikorski przedstawił korzyści wynikające z wykorzystania telemedycyny. Istotnymi elementami systemu mają być elektroniczne multimedialne bazy danych, sieci telekonsultacyjne pomiędzy szpitalami całej Europy oraz telediagnostyczne usługi medyczne tworzone wspólnie z rynkiem nowych usług telekomunikacyjnych. Szansą dla telemedycyny są potrzeby wynikające z ekonomii. Konieczność zmniejszania różnic w dostępie do usług medycznych, fundusze unijne i wsparcie interesariuszy. Pojawiają się jednak także trudności wynikające z niskiej świadomości celów, odhumanizowaniem medycyny oraz niewielkiej presji ekonomicznej.

Dariusz PUŁAWSKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza