17 lutego 2010

NFZ w codziennej praktyce lekarza specjalisty

Jestem lekarzem specjalistą z dermatologii i alergologii. Pracuję w NZOZ – poradni dermatologiczno-alergologicznej. Chcę poruszyć problem dotyczący obowiązku posiadania przez pacjenta skierowania od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego do lekarza specjalisty. Reguluje to „Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”. W dziale III „Zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”, art. 57, pkt 1 określa wymóg posiadania takiego skierowania, a pkt 2 przedstawia wykaz lekarzy specjalistów, do których nie jest wymagane skierowanie. W wykazie tym jest również wymieniona jedna z moich specjalizacji – dermatologia i wenerologia.
Znacząca ilość chorób o podłożu alergicznym manifestuje się objawami na skórze. Wiele schorzeń dermatologicznych może przebiegać z tzw. alergizacją, np. przy nieodpowiednio leczonych owrzodzeniach żylakowatych podudzi. Niektóre schorzenia z zakresu chorób wewnętrznych również mogą wywoływać zmiany skórne, np. uczulenia na leki.
Tak naprawdę, do lekarza dermatologa-alergologa trafiają najczęściej pacjenci ze skierowaniem od lekarza innej specjalności w przypadku podejrzenia alergii układu oddechowego, alergicznego nieżytu nosa, czy atopowego zapalenia skóry. Pacjenci z nawracającą infekcją dróg oddechowych bardzo często zgłaszają się w celu wykonania testów alergologicznych, które wykluczają bądź potwierdzają ewentualną alergię. Skierowania do alergologa wydaje lekarz POZ, często niechętnie, niekiedy są one wręcz wymuszane. Osobie ze skierowaniem zakładamy dokumentację medyczną, wdrażamy procedury diagnostyczne, leczymy, wypisujemy informację dla lekarza kierującego. W takim przypadku kontrolerzy z NFZ nie zgłaszają uwag.
Problem wyłania się wówczas, gdy zgłasza się pacjent z objawami choroby alergicznej (np. ostrej pokrzywki, uczulenia na leki, pogryziony przez owady itp.), który nie ma skierowania od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Pacjent wie, że do dermatologa nie musi posiadać skierowania.
Stwierdzając chorobę o podłożu alergicznym, według NFZ, powinienem odesłać pacjenta do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego po skierowanie.
Z doświadczenia wiem, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego odeśle z kolei pacjenta do dermatologa udzielając mu informacji (zgodnie z literą prawa), że skierowanie nie jest wymagane. Koło się zamyka. Cierpi na tym pacjent.
Po zapoznaniu się z opinią NFZ, mam kolejny dylemat, co zrobić w przypadku, gdy pacjent ze schorzeniem dermatologicznym ma również chorobę o podłożu alergicznym (np. astmę), którą leczę, chorobę alergiczną, którą stwierdzę dodatkowo jako dermatolog-alergolog lub w czasie zastosowanej przeze mnie terapii objawy takiej choroby wystąpią. W poradni, która posiada nowoczesną lampę do leczenia PUVA zajmuję się światłolecznictwem. Niekiedy w trakcie leczenia występują u pacjentów, np. z łuszczycą, objawy fotoalergii. W tych przypadkach, zgodnie z zaleceniem NFZ, muszę, przed podjęciem leczenia, również odesłać pacjenta do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego po skierowanie. Wydawać by się mogło, że w tym przypadku jest zbędne skierowanie do alergologa – wystarczy „skierowanie” ode mnie, na podstawie którego założę choremu kartę w postaci „historii choroby”. Jestem przecież lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, i zgodnie z cytowanymi na wstępie przepisami, mam prawo kierować pacjentów do wszystkich poradni specjalistycznych. Wszystkich, byle nie do poradni alergologicznej, w której pracuję. Takiej ewentualności cytowane przepisy nie przewidują. A więc może, co nie jest zakazane prawem jest dozwolone?
Kolejne wątpliwości rodzą się odnośnie prowadzenia dokumentacji w poradni dermatologiczno-alergologicznej. Czy pacjentowi ze schorzeniami dermatologiczno-alergologicznymi, wystarczy jedna dokumentacja – w której znajdują się zapisane chronologicznie wszystkie zdarzenia dotyczące chorób – czy dwie?
Moim zdaniem dwie dokumentacje dla jednego chorego, nawet umieszczone w jednej kopercie, są mało przejrzyste dla lekarza, komisji orzeczniczych i osób kontrolujących. Rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. (DzU z 28.12.2006 r.) dokładnie określa, jak powinna wyglądać i co zawierać dokumentacja medyczna w zakładach opieki zdrowotnej. Nie znalazłem przepisu o obowiązku prowadzenia przez lekarza dla jednego pacjenta dwóch, niezależnych od siebie dokumentacji medycznych dla każdej z chorób, na które chory cierpi – dermatologicznej i alergologicznej.
Gorąco proszę o wykładnię prawną poruszonych problemów, ważnych dla mojego sumienia, codziennego postępowania w praktyce lekarskiej. Sądzę, że dotyczą one również innych kolegów posiadających dwie, niezależne od siebie, choć pokrewne zarówno w praktyce, diagnostyce i postępowaniu terapeutycznym, specjalizacje.

Nazwisko znane redakcji

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza