9 lutego 2010

Rządy komitetów kolejkowych

Kto ustawia kolejki po świadczenia, ten ma władzę

Dziś kolejki – dla wielu symbol PRL – trudno zobaczyć w sklepach, czy przed kinami. Przetrwały jednak i mają się znakomicie w ochronie zdrowia. Ponoć ten, kto rozwiąże problem kolejek do lekarzy zostanie wyniesiony na ołtarze. Ale czy znajdzie się taki śmiałek? Ktoś, kto narazi się potężnej grupie interesów, dla której kolejki to świetny biznes?

Ponad dwa lata (2007-2009) byłem rzecznikiem prasowym wojewódzkiego oddziału NFZ w Kielcach. Do problemów, o których najczęściej dyskutowano na łamach prasy, należały kolejki do lekarzy specjalistów i czas oczekiwania na niektóre zabiegi. Starałem się zbadać to zagadnienie, rozmawiałem na ten temat z wieloma pracownikami NFZ, lekarzami i menedżerami służby zdrowia. Nie czuję się uprawniony do ujawniania ich nazwisk, gdyż zwykle były to rozmowy kuluarowe, nieprzeznaczone do publikacji. Jednak – pewnie i dzięki temu – były to rozmowy szczere, wskazujące okoliczności niewygodne dla środowisk reprezentowanych przez mych rozmówców. Oficjalnie decydenci NFZ jako główną przyczynę kolejek najchętniej wymieniają niedobór lekarzy, a menedżerowie służby zdrowia niedostateczne finansowanie służby zdrowia przez NFZ. Oba wskazania są słuszne. Ale nie wyczerpują zagadnienia. Jest ono bowiem dużo bardziej złożone. Moi rozmówcy jasno dawali temu wyraz w rozmowach. W rzeczywistości na katastrofalną sytuację wpływa również kilka czynników. Można na nie oddziaływać za pomocą dostępnych narzędzi. Bywa to jednak kłopotliwe i – uwaga! – sprzeczne albo z interesem lekarzy, albo decydentów NFZ na różnych szczeblach.

Grzech I
Nieaktualne informacje o kolejkach w systemach NFZ

Z jednej strony, winę ponoszą placówki medyczne ociągające się z przesyłaniem danych do NFZ. W niektórych regionach zdarza się, że niemal połowa świadczeniodawców nie przekazuje informacji w terminie. Co gorsza, wielu tych, którzy formalnie wywiązują się
z obowiązku, traktuje go z przymrużeniem oka. „Dziennik Bałtycki” podał, że zdaniem Jarosława Skłuckiego, szefa zrzeszającego przychodnie Pomorskiego Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia, obowiązek prowadzenia list utrudnia pracę placówek, bo wymaga zatrudnienia dodatkowych pracowników zajmujących się tylko sprawozdawczością. Teoretycznie NFZ powinien karać za opóźnienia. Faktycznie, kary takie są wymierzane, ale symbolicznie. Wynoszą zwykle kilkadziesiąt lub kilkaset złotych i w większości oddziałów wojewódzkich NFZ nakładane są rocznie zaledwie na kilkunastu świadczeniodawców.

Grzech II
Nowomowa – hermetyczność informacji w systemach NFZ

Może i słusznie NFZ liberalnie patrzy na świadczeniodawców ociągających się z nadsyłaniem danych, bo przecież dostęp do tych informacji na stronach NFZ i tak nie jest łatwy dla przeciętnego internauty. Program jest skonstruowany wręcz w sposób utrudniający pacjentowi wyszukanie potrzebnych danych. By się nimi posługiwać, trzeba znać nowomowę – urzędniczy slang NFZ – bo potoczna polszczyzna (a przecież takiej używają pacjenci) jest mało przydatna. Aby np. znaleźć informacje o kolejkach do okulisty, większość ludzi w rubryce „świadczenie” wpisze „okulista”. A wtedy system wyświetli informację: „Brak danych” (bo trzeba najpierw wpisać „poradnie specjalistyczne AOS). Proszę jednak nie myśleć, że już z tej pozycji można wreszcie wpisać „okulista”. Nie w najlepszym wypadku wyświetli nam się wtedy informacja o zwodniczym tytule „pomoc”. Gdy w nią klikniemy, przeczytamy „Listy oczekujących prowadzone są głównie z dokładnością do komórek organizacyjnych (np. poradni, oddziałów szpitalnych), a tylko w części do wyspecyfikowanych świadczeń, zgrupowanych w dwie kategorie Procedury medyczne i Programy lekowe„. W celu wyszukania informacji o liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia należy wybrać w oknie „Rodzaj świadczenia” „Procedury medyczne” oraz „Programy lekowe”, a dopiero, jeśli nie będzie tam szukanej kolejki, wybrać inny rodzaj świadczenia, np. „Leczenie szpitalne”.
Jak widać, do informacji ma szansę dotrzeć tylko ten, kto sprawnie posługuje się językiem przepisów NFZ, na ogół słabo znanym przeciętnemu pacjentowi, a nawet lekarzowi. Pracując w NFZ, niejednokrotnie zdarzało się, że dyrektor oddziału prosił mnie o tekst dla pacjentów napisany potoczną polszczyzną, a następnie przerabiał go, sprowadzając w praktyce do cytatów z przepisów NFZ (bo ponoć, zdaniem urzędnika, tak jest „bardziej elegancko”).

Grzech III
Wygodnictwo świadczeniodawców

Niekiedy świadczeniodawcy (tylko w Kielcach znam kilka takich wypadków) zapisują pacjentów do kolejek zaledwie raz na kilka miesięcy. Jest to niezgodne z treścią kontraktów zawartych z NFZ, nakazujących ciągłe prowadzenie zapisów, a rzekomo ma na celu… wygodę pacjentów. W praktyce powoduje, że schorowani ludzie po kilkanaście godzin wystają w kolejkach (często ustawiających się już dnia poprzedzającego zapisy). Trudno też byłoby udowodnić, że taki system faktycznie ułatwia organizację pracy w przychodniach. Pewne za to jest, że potęguje mit o niedostępności świadczeń medycznych i skutecznie zniechęca do korzystania z dobrodziejstw darmowej opieki medycznej osoby zamożniejsze – zachęca je za to do wizyt prywatnych.
I czy czasem nie o to właśnie chodzi organizatorom takich działań? Narodowy Fundusz Zdrowia jest przeciwny takim praktykom. Na stosujących je nakłada czasem symboliczne kary, które są bez znaczenia dla świadczeniodawców (zazwyczaj placówek rehabilitacyjnych cieszących się wśród pacjentów dobrą renomą i położonych w centrach dużych miast).

Grzech IV
Nadmierna zapobiegliwość pacjentów (i niedbalstwo świadczeniodawców)

Pacjenci często rejestrują się jednocześnie w kolejkach do kilku świadczeniodawców. Jeśli zostaną szybko przyjęci przez jednego z nich (a także, gdy skorzystają z usługi prywatnie!), nie informują o tym pozostałych. Praktycznie nie ma weryfikacji pacjentów, z wyjątkiem niektórych świadczeń. Tu piłka jest zarówno po stronie NFZ, jak i placówek medycznych. Trzeba przyznać, że NFZ pierwsze kroki wykonał, ale tylko w wypadku pewnych świadczeń (głównie związanych z endoprotezoplastyką). Weryfikacja list dokonała cudu! Z informacji „Gazety Wyborczej” wynika np., że w szpitalu w Żninie, gdzie jeszcze rok temu na zabieg czekało się kilka lat, teraz czas oczekiwania skrócił się do roku. Gdzie indziej w kolejce na endoprotezoplastykę stawu biodrowego trzeba było czekać 752 dni, a po wprowadzeniu nowych zasad wystarczy półtora roku. Ale to tylko jedna strona medalu. Bo i dla menedżera publicznej służby zdrowia jest tu pole do popisu, szczególnie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Metoda jest prosta i od lat stosowana nie tylko przez duże centra medyczne, ale także przez wziętych lekarzy prowadzących prywatne praktyki. W wielu wypadkach wystarczy przypomnieć pacjentowi kilka dni wcześniej o terminie wizyty za pomocą SMS-a albo – jeszcze lepiej – telefonu z zapytaniem, czy wybiera się w danym dniu na wizytę. Ten system znakomicie sprawdza się w wielu placówkach i kosztuje grosze. Jeśli miejsce w kolejce zostanie zwolnione, zaprasza się pacjenta, który ma wyznaczony odleglejszy termin, ale zgłosił chęć skorzystania z wizyty jak najszybciej. Z tym zagadnieniem ściśle wiąże się i grzech następny, czyli…

Grzech V
Brak preselekcji pacjentów

Pacjent chce koniecznie trafić do najlepszego – swoim zdaniem – lekarza. Jeśli znakomita opinia o umiejętnościach specjalisty jest powszechna, kolejka do niego jest bardzo długa. Znajdują się w niej również chorzy potrzebujący zaledwie podstawowej porady. Jednak czekają miesiącami na upragnionego fachowca… Ten problem można rozwiązać organizacyjnie, tworząc systemy, w których pacjent prowadzony jest najpierw przez asystentów sławy medycznej, wstępnie oceniających jego stan i leczących go.

Grzech VI
Fałszywi liderzy i brak informacji o wolnych miejscach

Nie należy do rzadkości sytuacja, że pacjenci nie mogą się doczekać świadczenia w jednym szpitalu, nie ma natomiast chętnych na identyczne zabiegi w innej placówce. Spowodowane jest to obiegowymi opiniami na temat jakości leczenia lub brakiem rzetelnej informacji o jakości leczenia w danej placówce. Jeśli opinie te są niezgodne z prawdą, placówki mające wolne moce przerobowe powinny informować o swoich sukcesach, a szpitale oblężone o wolnych miejscach u sąsiadów. Informacja o rzeczywistych osiągnięciach lekarzy jest bardzo istotna dla pacjentów, którzy częstokroć kierują się obiegowymi opiniami. Czasami są to opinie niemające wiele wspólnego z prawdą, ale zmienić je może tylko rzetelna informacja.

Grzech VII Naganianie pacjentów do prywatnych gabinetów

Nie mam złudzeń, że doktor X pracuje u mnie tylko dlatego, że dzięki temu jego prywatni pacjenci uważają, że w razie potrzeby łatwiej dostaną się do szpitala. I do tego mają rację… – słyszałem aż nazbyt często. – On jest w placówce mającej kontrakt z NFZ tylko po to, żeby prowadzić prywatną praktykę…
W prywatnych rozmowach niemal wszyscy menedżerowie służby zdrowia przyznają, że rozwiązaniem byłoby wprowadzenie zakazu łączenia prywatnych praktyk z pracą w placówkach działających w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Tak jest w większości państw Europy Zachodniej. Jednak polskie lobby ordynatorskie jest temu bardzo przeciwne – w obronie swoich prywatnych interesów finansowych.

Grzech VIII
Brak lekarzy

W wielu specjalnościach to przyczyna rzeczywista i obiektywna, lekarzy niektórych specjalności po prostu w Polsce brakuje. Nie bez winy jest państwo, które dopuściło do tego, że w latach 90. absolwenci medycyny mieli bardzo utrudniony dostęp do dalszego kształcenia i wykonywania zawodu. Powód takiego stanu rzeczy to kwestia warta innego tekstu. To nie jest problem, który można rozwiązać z dnia na dzień. Ale częściowo można mu zaradzić dzięki współpracy różnych świadczeniodawców (co trzeba przyznać, coraz częściej się zdarza). Dla systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego byłoby znacznie lepiej, gdyby specjaliści dążący do pracy więcej niż na jednym etacie dorabiali w obrębie systemu, a nie prywatnie.

Grzech IX
Brak pieniędzy w NFZ

Polska wydaje na publiczną służbę zdrowia mniej niż 5 proc. PKB, co plasuje nas na końcu listy w Europie. Jak podaje „Rzeczpospolita”, nawet szef Biura Bezpieczeństwa Narodowego Aleksander Szczygło uznał, że z tego powodu bezpieczeństwo zdrowotne Polaków nie jest zapewnione. Poprosił prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza o informacje na temat stanu finansowania publicznej ochrony zdrowia. W przesłanym do BBN piśmie Paszkiewicz zauważa, że zapaść w finansowaniu publicznej ochrony zdrowia w 2010 r. się pogłębi. W porównaniu z 2009 r. pieniądze publiczne, jakie otrzyma NFZ, zostaną zmniejszone o 2,71 proc., czyli o ponad 1,5 mld zł. To temat rzeka. Napisano już o nim tony artykułów i raportów. Dyrektor szpitala czy przychodni w praktyce ma na domiar złego do czynienia z monopolistycznym dyktatem NFZ i niewiele może tu zdziałać.

Grzech X
Spychologia powszechna

Jak donosi prasa: Pacjent, któremu lekarze każą czekać kilka miesięcy, powinien – według NFZ – stanowczo egzekwować swoje prawa. Jeżeli więc termin oczekiwania na przyjęcie lub zabieg jest zbyt długi, powinien poprosić o uzasadnienie tak długiego oczekiwania na piśmie, a następnie zgłosić sprawę do NFZ, który skontroluje świadczeniodawcę – twierdzi Edyta Grabowska, rzeczniczka Funduszu. – (…) Zachęcam do egzekwowania swojego prawa, dlatego że bez pewnej stanowczości trudno będzie osiągnąć cel. Problemem jest to, że pacjent właściwie nie ma jak okazać tej „stanowczości”. Nawet jeśli poskarży się do NFZ, niewiele mu to pomoże, jeśli kolejka ustawiona jest zgodnie z przepisami. Sprawująca utworzony w tym roku urząd rzecznika praw pacjenta Krystyna Kozłowska nie kryje, że trafiające do jej biura skargi dotyczą najczęściej problemów z dostępem do leczenia i długiego oczekiwania na wizytę bądź zabieg. Jak informuje portal teraz-zdrowie.pl, w takich sytuacjach pacjentom radzi się, by sprawdził w NFZ, gdzie są placówki, w których łatwiej o miejsce. Dla większości chorych z takiej rady niewiele wynika (patrz Grzech I i Grzech II), ale przecież rzecznik problem załatwił…
I tak to się kręci. Urzędnicy są z siebie zadowoleni, w pocie czoła kolekcjonują „dupokrytki”, a pacjent… Jak to powiedział mi dyrektor bardzo sprawnie (nie tylko moim zdaniem) zarządzanego szpitala: – Każda branża marzy o sytuacji, kiedy popyt na jej usługi przewyższa podaż. Medycyna, której przedstawiciele mają doktora Judyma za nieszkodliwego (a coraz częściej za szkodliwego!) wariata, nie jest tu wyjątkiem. Dla twardych wyznawców doktryny popytu i podaży obecna sytuacja jest idealna i nic w niej zmieniać nie trzeba.

Mariusz Pasek,
były rzecznik prasowy
świętokrzyskiego NFZ

Przedruk z „Menedżera Zdrowia”
(grudzień 2009)

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza