3 października 2010

Trudna sztuka rozmowy

Ze specjalistą
komunikacji interpersonalnej
Zbigniewem Kowalskim
rozmawia Justyna Wojteczek

W jednym z listów do Izby Lekarskiej lekarz opisał następującą sytuację: pacjentka skarżyła się na kaszel i żądała badania rtg klatki piersiowej. Lekarz nie stwierdził u niej zmian osłuchowych i na podstawie badania oraz wywiadu nie widział potrzeby wykonania zdjęcia. Ponieważ jednak pacjentka nadal żądała badania rtg, zostało ono wykonane. Przypuszczenia lekarza potwierdziły się. Ale pacjentki to nie przekonało i przy wydawaniu wyników badania doszło do kolejnej awantury. Co pan na to?
Cóż, lekarze skarżą się często na pacjentów, których określają słowem „roszczeniowi”. Tacy pacjenci żądają skierowania, recepty, zwolnienia. Mogę powiedzieć, że na ten problem trzeba spojrzeć z dwóch stron: merytorycznej i dotyczącej relacji międzyludzkich.
Pozornie to proste: w sytuacji, w której pacjentowi nie należy się świadczenie, powinno mu się tego świadczenia odmówić. Jednak należy znać potrzeby pacjenta i mieć świadomość własnej racji. Bardzo trudno rozładować konflikt, kiedy obie strony twardo stoją przy swoim. Problemy w komunikacji biorą się właśnie z tego, że koncentrujemy się na udowadnianiu racji, zamiast szukać porozumienia.
Być może w przytoczonej sytuacji należało spokojnie powiedzieć: „Rozumiem, że pani zdaniem te badania są pani potrzebne. Ma pani prawo ich oczekiwać. Jednak pozwoli pani, że przedstawię swoją opinię i powiem, dlaczego nie ma sensu ich wykonywać”. Nawet jeśli podany przykład nie jest idealny, przedstawia pewien rodzaj nastawienia. W wielu przypadkach takie zachowanie lekarza konflikt wygasi. Odmowa musi mieć prawdziwe uzasadnienie. Żadne wybiegi nie podziałają.
Pacjenci się nie zmienią, jakkolwiek lekarze chcieliby, by było inaczej. Pacjenci będą zawsze żądać skierowań, badań i zwolnień. Będą tego oczekiwać.

Skąd się biorą te oczekiwania?
Bardzo dużo mówimy o prawach pacjenta. Uważam, że akcje społeczne, takie jak ostatnio: „Leczyć po ludzku”, choć są bardzo potrzebne i w pełni je popieram, czasami osiągają skutek wręcz odwrotny do zamierzonego. Być może wynika to z naszych cech narodowych. Kiedy w prasie ukaże się jakiś artykuł na temat praw pacjenta, ci zaraz pojawiają się z tą gazetą w ręku i wysuwają żądania, argumentując, że „tu jest napisane, że mnie się to należy, to są moje prawa”. Olbrzymią przeszkodą w porozumieniu jest ogólny klimat wokół relacji lekarzy z pacjentami. Jeśli staję się pacjentem i idę na wizytę lekarską, będąc przekonany, że potrzebne jest mi skierowanie, a czuję, że z jego uzyskaniem będę miał problem, to moje działanie jest obarczone tym przeczuciem.

Jak te przeczucia powstają?
Na podstawie medialnych doniesień, własnych doświadczeń, tego, co sąsiadka powiedziała, tego, co wydarzyło się w rodzinie. Często posługujemy się tzw. powszechnymi prawdami. One stanowią, że np. lekarze nie chcą kierować na badania, bo muszą za to zapłacić. Pacjent więc myśli, że lekarz na pewno nie skieruje mnie na badania, aby oszczędzić. Planuje więc takie zachowanie, by to skierowanie wymusić, co po polsku oznacza: „muszę zrobić awanturę, bo bez tego nie da się niczego załatwić”.

Lekarz powinien założyć, iż pacjent już przed wizytą będzie miał takie negatywne nastawienie?
Raczej tak. A przynajmniej warto to brać pod uwagę. Zaznaczam jednak, że nie wolno mu nastawiać się na spór z pacjentem, aby nie wywołać negatywnego skutku.

Skutku, który oznacza konflikt?
Właśnie tak.

Jak zatem do jego wybuchu nie dopuścić?
Po pierwsze trzeba mieć świadomość własnego nastawienia, a po drugie zrozumieć drugą stronę. Często to powtarzam: trudności w komunikacji z pacjentem zdarzają się wszędzie i biorą się z różnicy oczekiwań. W książce pt.: „Jak rozmawiać z pacjentem” brytyjscy autorzy opisują szereg sytuacji z całego świata i można te obserwacje podsumować następująco: w każdym kraju, po obu stronach, istnieją mity i uprzedzenia. Proszę zatem lekarzy, by spróbowali do kontrowersyjnych sytuacji, gdy zdarzą się w ich gabinetach, nabrać trochę więcej dystansu. Pacjent, który się awanturuje, to na ogół nie jest zły człowiek. To człowiek, który jest chory, w stresie, nie wszystko rozumie i nie bardzo wie, jak inaczej można prosić o pomoc.

Ale lekarz ma często 60 pacjentów jednego dnia, wymagającego szefa lub takiego, z którym trudno współpracować, masę papierkowej roboty i niską pensję.
Będę tutaj bezwzględny: jak wybierałem sobie zawód lekarza, to czy myślałem, że będzie inaczej? Każdy z nas wykonuje jakiś zawód, i każdy z nas boryka się z jakimiś kłopotami. Trudności lekarzy polegają na tym, że wielu doświadcza tego, o czym pani mówi. To jest normalne. To kwestia wyboru życiowego.

Spróbujmy wyobrazić sobie modelową wizytę pacjenta w gabinecie. Pacjent wchodzi i…
… lekarz podejmuje próbę „nadawania na tych samych falach” z pacjentem. Warto, aby lekarz postarał się zrozumieć, z jakim typem osobowości ma do czynienia (oczywiście kiedy widzi pacjenta pierwszy raz). Zwykle, kiedy lekarze znają już swoich pacjentów, potrafią wiele o nich powiedzieć.
Kolejna rzecz niezwykle istotna: sami patrzymy poprzez pewien własny filtr percepcji. Jeśli ja jestem ekstrawertykiem, a przychodzi do mnie pacjent introwertyczny, to może on wywrzeć na mnie wrażenie antypatyczne. Wynika to z głębokiego przekonania ekstrawertyków, że spotkanie służy rozmowie i zaczyna się ją natychmiast. Inny sposób komunikacji dla ekstrawertyków jest dziwny. Zatem lekarz powinien starać się usunąć ten własny filtr, nie oceniać. Jest to sztuką. Jednak pochopna, mylna ocena, że pacjent jest na mnie obrażony już od początku wizyty, potęguje niewłaściwe emocje.

Tak bardzo ważne jest to, by mieć rozeznanie zarówno własnych cech, jak i pacjenta?
Tak, bo wtedy wiemy, jakich filtrów percepcji używamy. Człowiek, który stworzył podstawy nauki o osobowości, Carl Gustav Jung, twierdził, że świat nie jest takim, jakim jest, lecz takim, jakim go widzimy. Ta prosta prawda jest niezwykle istotna dla jakości kontaktów między ludźmi. Lekarze i przedstawiciele innych grup zawodowych, którzy w swojej pracy muszą opierać się na wielu konkretnych danych naukowych, mają tendencję do obiektywizowania świata.

Znając tę ocenę, jak postępować dalej?
Stałem kiedyś obok rejestracji. Przyszedł pacjent i pyta rejestratorkę, gdzie ma iść. Ale ona nie wie, więc pyta: „Kto panu kazał tu przyjść?” Pacjent odpowiada: „Doktor X”. Rejestratorka zaczyna szukać doktora X, co trwa 15 minut, a pacjent cały czas czeka zdezorientowany. Jest niepewny, nie wie, po co miał tego dnia przyjść, być może przyjechał z daleka.
W końcu dowiaduje się, że lekarz X operuje i będzie za trzy godziny albo za pięć, bo nie wiadomo, co się może wydarzyć. Więc pyta: „Co mam ze sobą zrobić?”. A rejestratorka odpowiada mu na to: „Nie mam pojęcia. A po co pan przyjechał?”. Pacjent odpowiada, że przyjechał, bo kazał mu lekarz…
Ta sytuacja pokazuje, jak to czasami może wyglądać, i jak wpływa na postawę pacjenta, kiedy już wejdzie do gabinetu. Między pacjentem a lekarzem jest całkowita asymetria, nie dotycząca tylko wiedzy medycznej. Lekarz zna swoje środowisko pracy: wie, gdzie i co się znajduje. Pacjent tego nie wie, jest w nowym, obcym dla niego miejscu, a na dodatek przeżywa stres związany z chorobą i rozmową o sprawach trudnych i intymnych. Pacjenci często są całkowicie w tym świecie zagubieni.

Co zatem powinien zrobić lekarz?
Jeśli pacjent wchodzi do gabinetu, a lekarz natychmiast nawiązuje z nim kontakt wzrokowy, wstaje, wita się i przedstawia miłym, serdecznym głosem oraz zaprasza pacjenta, by usiadł, to już na wstępie przeciwdziała potencjalnemu konfliktowi. Proszę sobie wyobrazić, że wybuchła awantura, po której pacjent wchodzi nastawiony roszczeniowo i negatywnie do wszystkich, zdecydowany na kontynuowanie burdy, a w drzwiach wita go pogodny lekarz i miłym głosem mówi: „Dzień dobry panu, zapraszam serdecznie, proszę sobie usiąść, mamy troszkę czasu, o czym chciałby pan porozmawiać?”. Jakim człowiekiem trzeba być, aby w takich warunkach dalej się kłócić? Proszę mi wierzyć, ten prosty sposób bardzo często wystarcza, by wygasić tlący się konflikt. Pacjentów, którzy zostaną tak przyjęci a nadal będą się awanturować, jest bardzo, bardzo niewielu. Najprostsze gesty i słowa potrafią rozbroić każdego.

Wiele badań pokazuje, że przebieg spotkania lekarza z pacjentem wpływa na przestrzeganie zaleceń lekarskich.
W badaniach dotyczących pacjentów z chorobą nadciśnieniową okazało się, że jest około 10 proc. takich, którzy z definicji nie zrobią nic z tego, co zaleci im lekarz. Pozostaje zatem 90 proc., z czego połowa współpracuje z lekarzem, choć zakres tej współpracy jest różny. Z drugą połową trzeba „walczyć”. Od czterech do pięciu pacjentów na dziesięciu to ci, którzy potrzebują bardzo silnej motywacji, by zastosować się do zaleceń lekarskich. To oczywiste, że lekarz chce wyleczyć pacjenta, ale trzeba zdefiniować, co mieści się w pojęciu „wyleczenia”. Oczywiście jest to diagnoza, ustalenie planu leczenia, właściwe decyzje terapeutyczne. Ale na tym nie koniec. Trzeba spowodować, aby to zadziałało. Chirurg musi pacjenta „otworzyć”, „naprawić” i „zamknąć”. Jeśli mówimy o interniście, kardiologu czy hipertensjologu, to musi on zmotywować pacjenta, by zastosował się do jego zaleceń w takich kwestiach, jak dieta, styl życia lub farmakoterapia. Dopiero wtedy można powiedzieć, że pacjent jest leczony z dobrym efektem. Przestrzeganie zaleceń lekarskich zależy od wielu czynników. Ankietowanych pacjentów spytaliśmy, co sprawia, że czują się współodpowiedzialni za efekty leczenia…

Pacjenci nie powinni – z rozsądku – czuć się za swoje leczenie współodpowiedzialni?
Teoretycznie tak. Ale tak się dzieje, kiedy rozumieją, o co chodzi w tym leczeniu. Bardzo wielu pacjentów nie wie, że nadciśnienie to choroba do końca życia. Wielu pacjentów uważa, że jak obniżymy ciśnienie poniżej 140/90, to można odstawić leki, zwłaszcza, że w potocznym rozumieniu leki to szkodliwa chemia. Pacjenci pytani, co wpływa na ich poziom współpracy z lekarzem, odpowiadają, że poczucie rzeczywistej troski lekarza o pacjenta. Chodzi zatem o klimat leczenia. Bardzo wiele zależy od tego, czy pacjent dostanie dokładną podpowiedź, co sam ma robić. Zwracam przy tym uwagę na pewne niuanse w komunikowaniu się. W jednym z eksperymentów, który miał pokazać skalę nieporozumień między lekarzami a pacjentami, poprosiliśmy lekarzy i pacjentów o podanie definicji pewnych słów. Na przykład słowa „dieta”. Okazało się, że dla większości lekarzy dieta to sposób odżywiania się, a dla przeważającej części pacjentów – woda i suchary. Jeśli lekarz używa słów, które pacjent definiuje w inny sposób, to mamy gotową odpowiedź, dlaczego część pacjentów nie współpracuje w procesie własnej terapii.

Jakie wnioski wyciąga pan ze szkoleń?
Trudno komuś po 20 latach pracy zmienić nawyki. Jest to niezwykle trudne, ale możliwe. Część lekarzy uważa, iż nie mają czasu myśleć o technikach komunikacyjnych. Negatywna informacja zwrotna szkoleń stanowi margines – około 1 proc. Przeważa informacja pozytywna: techniki komunikacji interpersonalnej otwierają oczy, poznanie ich jest pewnym zastrzykiem świeżości, napawa otuchą świadomość, że ktoś dostrzega nasz problem. Tego typu zajęcia pozwalają zobaczyć, że nie tylko oni borykają się z takimi problemami, i że istnieje rozwiązanie tych problemów.

Zbigniew Kowalski jest trenerem i doradcą biznesu, specjalistą ds. komunikacji interpersonalnej, członkiem grupy roboczej Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, wykładowcą w zakresie komunikacji z pacjentem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członkiem Stowarzyszenia Mediatorów.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza