18 listopada 2010

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Artykuł 65:
Lekarzowi nie wolno narzucać swych usług chorym lub pozyskiwać pacjentów w sposób niezgodny z zasadami etyki i deontologii lekarskiej oraz lojalności wobec kolegów.

Zakaz narzucania swych usług przez lekarzy zawarty w Kodeksie Etyki Lekarskiej może dziwić wielu kolegów, gdyż w ostatnich dekadach nie obserwowaliśmy w Polsce tego rodzaju działań. Przytoczony artykuł reguluje problem konkurencji pomiędzy lekarzami. Jedna z najmniejszych w Europie liczba lekarzy, w przeliczeniu na mieszkańców naszego kraju, nie zmusza do ostrej konkurencji. W Polsce przypada 2 lekarzy na 1000 mieszkańców, podczas gdy w Grecji 6, we Włoszech, Niemczech, Belgii i Francji ponad 4, a w Czechach i na Słowacji 3,5. Jedynie w Albanii i Rumunii wskaźnik ten jest mniejszy niż u nas – wynosi 1,6. Świadomość takiej sytuacji powinna towarzyszyć stronom podczas negocjacji warunków pracy i płacy. Dostęp do służby zdrowia jest konstytucyjnie gwarantowanym prawem polskich obywateli, a równocześnie liczba lekarzy, którzy mają realizować to prawo, jest wyjątkowo mała, zwłaszcza po ostatnich unijnych regulacjach dotyczących czasu ich pracy. Tak więc to nie lekarze narzucają swoje usługi, co więcej, to świadczeniobiorcy powinni o nie zabiegać. Dlaczego tak się nie dzieje? Z jednej strony społeczeństwo nie w pełni egzekwuje swoje prawa.
Z drugiej, główny świadczeniobiorca nieuczciwie wykorzystuje monopolistyczną pozycję na rynku do narzucania warunków podpisywanych umów, a co się z tym wiąże ponoszonych przez świadczeniodawców kosztów i ograniczania liczby świadczeń. Paradoksalnie, w Polsce obserwujemy odwrotne zjawisko niż zapisano w kodeksie – to chorzy za pośrednictwem NFZ nieuczciwie narzucają obowiązujące reguły. Jeśli nie stać nas na kupno 10 bułeczek, kupujemy chleb lub tylko 5 bułek, a nie bierzemy 10 bułek i płacimy za 5. Tak właśnie można przedstawić zasady ekonomiczne stosowane przez NFZ podczas negocjacji w sprawie świadczeń medycznych. Cóż, nie wszystkich obowiązuje Kodeks Etyki, a organy państwowe nie zawsze postępują uczciwie, choć wymagają tego od społeczeństwa.
Trzeba mieć świadomość, że problem przedstawiony w omawianym artykule nabrałby znaczenia, gdyby liczba lekarzy uległa zwielokrotnieniu. Wówczas okazałoby się, jak polscy lekarze realizują ten wymóg etyczny. Od zawsze korporacje zabiegały o zrównoważenie popytu i podaży. Często odbywało się to na zasadzie ograniczenia wejścia młodych pokoleń do zawodu. Tworzenie formalnych barier osiągnięcia samodzielności zawodowej zapobiega zachwianiu tej równowagi, grozi jednak wytworzeniem luki pokoleniowej. Zjawisko takie obserwuje się w naszym kraju. Stworzenie bariery formalnoekonomicznej powoduje, że wielu młodych lub dobrze wykształconych lekarzy wyjeżdża do krajów, w których łatwiej wykonuje się zawód. Polskę czeka poważny kryzys kadrowy w służbie zdrowia i długo jeszcze nie grozi nam naruszanie art. 65 KEL.
Niestety, nie dotyczy to drugiej części wymogu mówiącego o pozyskiwaniu pacjentów. Z pewnością w tej dziedzinie obserwuje się patologiczne zjawiska i częste naruszanie zasad kodeksu. O ile popyt na usługi medyczne w Polsce przewyższa podaż, co praktycznie eliminuje nieetyczną konkurencję i narzucanie usług medycznych, o tyle odmiennie przedstawia się sprawa środków finansowych przeznaczonych na świadczenia medyczne, których jest niewystarczająca ilość w stosunku do potrzeb. Powoduje to konkurencję placówek medycznych w pozyskiwaniu kontraktów, czyli pacjentów. Im większa dysproporcja, tym ostrzejsza walka i tym więcej patologii. Nie wszystkie procedury są niedoszacowane przez NFZ. Trudno jednoznacznie ocenić zjawisko przeznaczania środków na leczenie jednych chorych kosztem innych. Dlaczego są środki na leczenie np. chorych z niewydolnością nerek (dializoterapia), a brak ich na leczenie chorych z niewydolnością oddychania (domowa tlenoterapia)? Czy nie dochodzi tu do nieuczciwego pozyskiwania chorych? Z jednej strony możemy być dumni z wysokiego poziomu naszej kardiologii, ale trzeba mieć świadomość, że po części osiągnięcie go odbyło się kosztem rozwoju innych specjalności. Obserwuje się również wykorzystywanie silniejszej pozycji szpitali wojewódzkich w regionie, które różnymi sposobami pozyskują pacjentów kosztem szpitali powiatowych. Podobnie jest z wykorzystaniem stopnia referencyjności. Tworzy się wymogi dla pozyskiwania chorych niemożliwe do spełnienia przez ośrodki niższej referencji, które nie potrzebują samodzielnych pracowników naukowych czy bardzo specjalistycznej bazy sprzętowej. Równocześnie ośrodki lepiej wyposażone, z kadrą o najwyższych kwalifikacjach, często nie wykorzystują ich odpowiednio. Korzystając z wyższej referencyjności pozyskuje się chorych, którzy nie wymagają wysoce specjalistycznej opieki, a jednocześnie ośrodki te nie zawsze przejmują opiekę nad trudnymi przypadkami, które trafiły do placówek do tego nieprzygotowanych. Lepiej bowiem zajmować się prostymi – „tańszymi problemami” niż brać sprawy trudne, czyli kosztowne. Zasady o uczciwej konkurencji dotyczą nie tylko biznesu, ale powinny obowiązywać także w medycynie. Czym różni się ogłaszanie przetargu z warunkami możliwymi do spełnienia tylko przez jedną z firm od wymogu leczenia określonych chorób wyłącznie przez ośrodek wyposażony w określony aparat, będący w posiadaniu tylko jednej placówki, niezależnie od tego, czy jego użycie jest uzasadnione u każdego chorego? Nie może być tak, że przepisy regulujące pozyskiwanie pacjentów są tworzone lub zatwierdzane przez osoby będące ich beneficjentami.
Niedobór środków powoduje, że coraz częściej dla pozyskiwania pacjentów wielu lekarzy – dyrektorów i kierowników placówek medycznych postępuje niezgodnie z zasadami etyki i deontologii lekarskiej. Coraz częściej dopasowujemy się do proponowanych przez NFZ reguł i coraz rzadziej głośno mówimy, że są one nieuczciwe. Wynik finansowy placówki staje się ważniejszy niż dobro chorego. A czyż nie wypisaliśmy na sztandarach, że dobro chorego jest najwyższym prawem?
Ważne w 65. artykule KEL jest także podkreślenie potrzeby dobrze pojętej lojalności wobec kolegów. Stanowimy grupę zawodową, w której musimy się wzajemnie szanować i unikać nieuczciwej konkurencji w walce o pacjenta.

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza