18 listopada 2010

Potrójnie negatywny – rak wykluczonych kobiet?

Anna Mazurkiewicz

Już od dawna wiadomo, że nie istnieje jeden „szeroko pojęty” rak piersi. Pod tym pojęciem kryje się kilka raków. Trwające od czterdziestu lat badania dotyczące nowotworu piersi wykazały, że szybkość wzrostu guza, jego przerzutowość, zależą od wielu czynników. To już nie tylko wiedza dotycząca stopnia zaawansowania choroby i możliwości przewidywania, że rak piersi wcześnie wykryty – o wielkości guza mniejszej niż 1 cm – daje 95 proc. szanse wyleczenia, a rak w stopniu zaawansowanym – zaledwie 20-30 proc. wyleczeń. Rozpoznanie mikroskopowe pozwalające określić stopień złośliwości nowotworu, a także określenie jego charakterystyki biologicznej sprawiły, że o raku piersi wiemy naprawdę dużo. Do tych czynników biologicznych należy obecność lub brak receptorów hormonalnych w komórkach guza oraz nadekspresja receptora HER2 (ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2). Nadmierną ekspresję HER2 wykrywa się za pomocą jednej z trzech metod: hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ (FISH), hybrydyzacji chromogennej in situ (CISH) oraz metodą immunohistochemiczną (IHC). Potrafimy także od lat 90. ub. wieku określać w badaniu krwi geny BRCA1 i BRCA2, których mutacja zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi.
Dzięki tej wiedzy podzielono niezwiązane z genem BRCA1/2 raki piersi na kilka grup:
• hormonozależne ER+ i/lub PgR+ HER2 ujemny (typ Luminal A);
• hormonozależne ER+/PgR+ HER2 dodatni (typ Luminal B);
• hER2 dodatni, ER-/PgR- (typ HER2).
Hormonozależne nowotwory piersi stwierdza się u dwóch trzecich chorych na raka piersi, pacjentki z nadekspresją receptora HER2 stanowią natomiast grupę ok. 20 proc. chorych. Oznaczenie charakterystyki biologicznej, statusu receptorów ER, PgR i HER2 jest decydujące przy wyborze metody leczenia. W arsenale leków stosowanych w raku piersi typu luminal A znajduje się chemioterapia i hormonoterapia; przeciwko rakowi typu luminal B stosuje się chemioterapię, hormonoterapię i terapię celowaną (trastuzumab), a typ HER2 jest wrażliwy na chemioterapię i terapię celowaną (trastuzumab). Leczenie powinno być ściśle dobrane do konkretnego typu raka piersi i do zasięgu choroby, a pacjentkom powinno się wyjaśniać, że stosowanie innego leku nie ma żadnego sensu, ponieważ nie jest skuteczne.
Lata badań wykazały jednak, że istnieje jeszcze jeden typ raka piersi: potrójnie negatywny rak piersi (Triple Negative Breast Cancer – TNBC). Rozpoznawany jest u 10 do 15. proc. chorych na raka piersi (w Polsce to mniej niż 2000 kobiet rocznie). Charakteryzuje się brakiem receptorów hormonalnych ER(-) oraz PgR(-), a także brakiem nadekspresji receptora HER2(-). Obserwuje się, że większość raków z dysfuncją BRCA1 jest potrójnie negatywnych. Nie istnieje natomiast wyraźna korelacja między wiekiem chorej a zachorowaniem na TNBC.
Ta odmiana raka rokuje najgorzej. Przede wszystkim jest on słabo wykrywalny w badaniu mammograficznym, ma niekorzystny naturalny przebieg, guz rośnie szybciej niż nowotwory o innym fenotypie. Wyjaśniono zatem wreszcie, dlaczego w pewnej grupie kobiet wykonujących systematycznie badania mammograficzne, „nagle” pojawia się guz niewidoczny w poprzednim badaniu. „Trójujemny” charakteryzuje się także skłonnością do szybkiego nawrotu – już w trzy lata od rozpoznania – oraz częstymi przerzutami nie do kości, jak inne typy raka piersi, ale do płuc, mózgu i opon mózgowych (triple-negative także daje przerzuty do kości, ale w mniejszym procencie niż w innych podtypach). W przeciwieństwie do „dodatnich”, w niewielkim stopniu ma skłonność przerzutowania drogami chłonnymi, natomiast głównie – krwionośnymi.

Najważniejsze jak zwykle jest wczesne zdiagnozowanie choroby, co, jak wspomniano, wcale nie jest łatwe. Na wynik leczenia ma wpływ stopień zaawansowania nowotworu – wielkość guza, stan węzłów chłonnych pachowych i obecność/brak przerzutów w innych narządach. Terapia pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi jest trudna, liczba skutecznych leków jest mała. Brak tak „cudownych” środków, jak te już sprawdzone i skuteczne w przypadku raków ER/PR dodatnich (hormonoterapia) czy HER2 dodatnich (trastuzumab). Stosuje się leczenie chirurgiczne (oszczędzające lub mastektomię), radioterapię i chemioterapię (dobra odpowiedź na antracykliny i taksany).
Ze względu na fakt, że TNBC dokonuje przerzutu głównie drogami krwionośnymi, próbuje się stosować leki hamujące proces angiogenezy, czyli tworzenia naczyń krwionośnych odżywiających nowotwór. Naczynia te, jak wiadomo, są inne od pozostałych – mają nieregularny przebieg i skręt, są różnej wielkości. Leki mające na celu antyangiogenezę, czyli zahamowanie procesu tworzenia sieci naczyń, są obecnie w fazie prób (bewacyzumab). Mechanizm angiogenezy działa w przypadku wszystkich guzów, ale miejmy nadzieję, że grupa pacjentek z TNCB jest tą grupą, która najlepiej odpowie na leczenie.
Pacjentki z potrójnie negatywnym rakiem piersi są w najgorszej sytuacji, bo umierają szybciej i nie ma jeszcze sprawdzonego sposobu, by temu zapobiec. Jest to jeszcze jeden z powodów, by namawiać kobiety do brania udziału w badaniach przesiewowych. Jak obserwuję rozmawiając z chorymi na raka piersi kobietami, chyba przesadziliśmy trochę w edukacji, która miała przekonać kobiety, że rak piersi wcześnie wykryty jest uleczalny. Coraz częściej bowiem słychać: skoro uleczalny, to wcale nie muszę się badać.

Dr n. med. Anna Niwińska z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie na konferencji zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi, zatytułowanej „Co dziś oznacza rak piersi? Nowe odkrycia na temat raka piersi i metod jego leczenia” w swojej prezentacji na temat TNCB wyraziła potrzebę prowadzenia intensywnych badań w celu wykrycia nowych leków, które przedłużą życie chorym na receptorowo trójujemnego raka piersi.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza