11 grudnia 2010

Edukować i leczyć

Z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Karnafelem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jest Pan profesor zwolennikiem tezy, że przy cukrzycy samo aplikowanie lekarstw nie wystarczy.
Pacjenta trzeba nie tylko leczyć, ale i edukować. Szerzej – leczenie cukrzycy sprowadza się do 4 spraw: edukacji, żywienia, wysiłku fizycznego, leków. W tej kolejności ważności. Cukrzyca to nie tylko sama istota choroby, ale zespół problemów – często inne choroby wewnętrzne, zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Pacjent musi zmienić sposób żywienia i styl życia, musi dużo ruszać się.
A przede wszystkim musi wiedzieć, co mu grozi i jak ma się zachować. Należy go uświadomić, że dieta i ruch redukują odkładanie się tłuszczu w jego organizmie. Najlepszym jedzeniem jest to, którego nie zjemy. 10 proc. kalorii można zredukować pijąc wodę zamiast słodkich płynów.
A owoce można zastąpić warzywami. Chory musi spożywać posiłki regularnie, ze względu na wydzielanie insuliny. Trzustka jest przepracowana.
Ruch powinien być dostosowany do stanu pacjenta – niegwałtowny i nieintensywny, najlepszy jest marsz lub pływanie. Osoby z cukrzycą powinny dbać o stopy, nie chodzić boso, nie nosić elastycznych skarpetek ze względu na neuropatie. Nie stresować się, zwolnić tempo życia.

Kto ma pacjentów edukować?
Powinni robić to edukatorzy, ale nie mamy jeszcze tego zawodu. Od 10 lat składamy w MZ prośby o powołanie takiej profesji. Z braku edukatorów edukacją chorych zajmują się lekarze wraz ze stowarzyszeniem pacjenckim.
A przecież lekarze nie mają na to czasu – zbyt dużo pacjentów, zbyt dużo pracy papierkowej. Poza tym nakłady na edukację są u nas zbyt niskie. Jeśli chcemy skutecznie walczyć z cukrzycą, to musimy przede wszystkim rozwinąć profilaktykę. Dzisiaj stosunek nakładów finansowych wydanych na edukację do środków na leczenie wynosi 1:4.
Cukrzyca staje się coraz większym zagrożeniem.
Według danych WHO dotyka ponad 280 mln ludzi na świecie. W 2006 r. została uznana za epidemię niezakaźną, chorobę cywilizacyjną. Epidemię cukrzycy wyprzedza epidemia otyłości. W najbliższych latach prognozowane jest jej nasilenie. Na nią nie ma leków. USA uznały zwalczanie cukrzycy wraz z nowotworami i chorobą wieńcową za priorytetowe, nasz kraj jeszcze nie. Na Mazowszu wśród 2 mln mieszkańców jest ponad 200 tys. chorych na cukrzycę. Do tego ok. 400 tys. ma stany przedcukrzycowe.
Co najmniej 1/3 z nich można uchronić przed rozwojem choroby. Ok. 30 proc. osób nie wie, że ją ma, bo nie ma też żadnych dolegliwości.
Wyniki z ostatnich kilku lat, m.in. wzrastający wskaźnik kwasicy cukrzycowej, świadczą, że nastąpił regres w leczeniu cukrzycy. Mamy gorszą opiekę medyczną nad cukrzykami? Z pewnością, ale nie tylko to jest przyczyną tej sytuacji. Chorzy mają dostęp do wszystkich leków, w tym insuliny. Jednak nie leczą się właściwie. Obawiam się, że jedną z przyczyn jest niska wiedza na temat choroby.

Jak powinien postępować lekarz pierwszego kontaktu?
Osoby z grup ryzyka, tzn. z rodzin, w których już jest cukrzyca, otyłe, z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową, z zaburzeniami lipidowymi, kobiety, które urodziły duże dziecko (ponad 4 kg), z marskością wątroby, niezależnie od ich wieku powinien kierować na laboratoryjne badanie poziomu cukru (nie badanie glukometrowe).
Także wszystkich pacjentów powyżej 45. r.ż. Ważne są nawet drobne odchylenia od normy uchwycone na początku rozwoju choroby. Wtedy można leczyć dużo skuteczniej. Zdarzają mi się pacjenci, których wyniki już 8 lat wcześniej sygnalizowały początki choroby, a nikt na to nie zareagował.

Ma leczyć chorych na cukrzycę, czy kierować do diabetologa?
Oczywiście, powinien leczyć, ale przestrzegając pewnych zasad. Ważna jest koordynacja leków, które pacjent bierze, np. na nadciśnienie czy inne choroby. Przed zaordynowaniem leków konieczne jest zbadanie funkcji nerek. 10 proc. osób powyżej 50. r.ż. cierpi na przewlekłą chorobę nerek, nawet ma niewydolność. Lekarz powinien też sprawdzić stan uzębienia chorego.
Lekarz rodzinny jest w dobrej sytuacji, bo zna nie tylko pacjenta, ale też jego rodzinę, środowisko, a więc sytuację epidemiologiczną. Powinien wdrażać leczenie. Może ono trwać nawet kilkanaście lat. Gdy zaczyna wzrastać insulinooporność, pacjent ma ciężkie infekcje, gdy przejdzie jakiś zabieg operacyjny, wtedy przejściowo lekarz zapisuje insulinę. Musi sprawdzać, czy chory stosuje się do jego zaleceń.

W którym momencie powinien skierować pacjenta do diabetologa?
Gdy nie może sobie poradzić z pogarszającymi się wynikami. To mogą być tylko konsultacje. Najlepsza jest opieka łączona – współpraca lekarza pierwszego kontaktu z diabetologiem.
Prawie połowa chorych w momencie rozpoznania ma już powikłania cukrzycowe: przebyte zawały, nadciśnienie, retinopatię, neuropatię bądź nefropatię. Lekarz rodzinny powinien to sprawdzić. Przy cukrzycy typu II i jakichkolwiek powikłaniach powinien od razu skonsultować się z diabetologiem.

Jakie powikłania są najgroźniejsze?
Wg Jeffa Cote, znakomitego diabetologa, markerem jakości opieki nad pacjentami z cukrzycą jest liczba amputacji kończyn z powodu stopy cukrzycowej. Im ich mniej – tym lepsza opieka. Po interwencji chirurgicznej 3/4 pacjentów umiera w ciągu 5 lat. Amputacja to ostateczność, wcześniej trzeba leczyć. Na świecie tych amputacji w 2007 r. wykonano w różnych krajach – od 0,06 do 3,38 na 1 tys. chorych.
Mamy 2 tys. chorych ze stopą cukrzycową. Na Mazowszu przy lepszym finansowaniu leczenia stopy cukrzycowej mieliśmy 1,97 amputacji na 1 tys. chorych w 2006 r., w 2007 r. – 1,58, w 2008 – 3,39, w 2009 r. – 4,88.
Zwiększająca się liczba operacji jest efektem zamknięcia poradni stopy cukrzycowej z braku pieniędzy, bo nie mamy na ten cel kontraktu.
Przy obecnym poziomie finansowania i dobrej współpracy z NFZ, w klinice możemy leczyć najwyżej 4 chorych ze stopą cukrzycową. Większa liczba takich chorych grozi możliwością zakażeń bakteryjnych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza