18 grudnia 2010

Lekarzu, zadbaj o swoje zdrowie

Złe przyzwyczajenia
są jedynymi przyzwyczajeniami,
których ludzie nie potrafią się wyrzec
bezboleśnie.
John Galsworthy¹

Bohdan T. Woronowicz

Dlaczego rozwiązanie problemu uzależnień wśród lekarzy jest tak ważne?

W ostatnich latach spotykamy dość często, niejednokrotnie na pierwszych stronach gazet, obrażające środowisko lekarskie i często tendencyjne notatki pod „chwytliwymi” tytułami (cytuję): „Pijany lekarz udzielał pomocy”, „Pora ukarać pijanych lekarzy”, „Pijany lekarz na dyżurze przyjmował pacjentów”, „Operowała po pijanemu – pacjent zmarł”, „Zmarł pacjent reanimowany przez pijanego lekarza”, „Pijana załoga karetki pogotowia”, „Pijani lekarze w szpitalu dziecięcym”, „Znów pijany lekarz na dyżurze”, „Pijany lekarz na wezwanie”, „Pijany jak lekarz”, „Barek w dyżurce” czy „Alkoholików w kitlach nikt nie tropi”.
Tak jak wśród dziennikarzy jest to temat bardzo nośny, tak w środowisku lekarskim jest to, niestety, temat tabu. Być może spotkam się z zarzutem kalania własnego gniazda, ale wychodzę z założenia, że lepiej poruszyć ten temat w naszej środowiskowej gazecie, niż skorzystać z propozycji przeprowadzenia rozmowy o uzależnionych lekarzach z redaktorem wysokonakładowego dziennika. Żądnym sensacji dziennikarzom bardzo na tym zależało.
Nie ulega wątpliwości, że jeżeli my, lekarze, w ramach własnego środowiska, nie zajmiemy się problemem uzależnień wśród naszych kolegów i nie udzielimy im mądrej pomocy, to nadal będą zajmowali się nimi, i przy okazji całym naszym środowiskiem, żądni sensacji dziennikarze.
Każda osoba wykonująca tak odpowiedzialny zawód, jakim jest zawód lekarza, powinna mieć głęboko w pamięci to, że alkohol zmienia stan naszej świadomości, a każda nawet niewielka jego ilość, upośledza sprawność psychomotoryczną. Może więc ona wpłynąć na podjęcie nieprawidłowej i niekorzystnej decyzji bądź spowodować wystąpienie różnorodnych, a do tego trudnych do przewidzenia reakcji i zachowań. Dotyczy to szczególnie osób z pewnymi predyspozycjami (np. z organicznymi uszkodzeniami mózgu czy też po przebytych urazach czaszki) oraz osób, które znalazły się w określonych okolicznościach (np. silne zmęczenie czy niedospanie, które bardzo często towarzyszą pracy lekarza). Problem używania substancji psychoaktywnych przez lekarzy istnieje na całym świecie, a samorządy lekarskie w innych krajach już dawno zaczęły szukać rozwiązań. Nasz stosunkowo młody samorząd stawia dopiero pierwsze kroki w radzeniu sobie z tym problemem.
Przeprowadzone w USA badania wykazały na przykład, że 8-12 proc. lekarzy cierpi na uzależnienie od alkoholu lub od innej substancji psychoaktywnej, u 20-25 proc. lekarzy mężczyzn występują poważne problemy alkoholowe, a uzależnienie od alkoholu dotyczy 8-10 proc. Wskaźniki dotyczące kobiet lekarzy są odpowiednio o połowę niższe. Obawiam się, że polscy lekarze w podobnych badaniach nie wypadliby lepiej. Liczba czynnych zawodowo lekarzy w Polsce wynosi podobno ok. 120 000 osób. Jeśli przyjmiemy, że ok. 10 proc. spośród nich cierpi na uzależnienie od alkoholu lub od innej substancji psychoaktywnej, to uzbiera się grupa 12 tysięcy uzależnionych lekarzy. Naszym koleżeńskim, żeby nie powiedzieć „psim”, obowiązkiem jest pomóc tym tysiącom kolegów w powrocie do zdrowia.
Celowo użyłem nieco wcześniej sformułowania „mądrej pomocy”, bowiem okazuje się, że taka pomoc jest, niestety, rzadkością. Liczne fakty świadczą o tym, że dość powszechna jest inna pomoc. „Pomoc” wynikająca z fałszywie i prymitywnie pojmowanej solidarności, a polegająca na kryciu przed przełożonymi, tuszowaniu błędów, zastępowaniu niedysponowanych (czytaj: pijanych) kolegów, wystawianiu „koleżeńskich” zwolnień z innymi numerami statystycznymi, hospitalizacje w zaprzyjaźnionych oddziałach zakończone kartą informacyjną z naciąganym lub niepełnym rozpoznaniem, a szczególnie tolerowanie picia w pracy przez przełożonych, których obowiązkiem jest przecież niedopuszczenie osoby będącej pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych do świadczenia usług zdrowotnych.
Zbyt często mamy do czynienia z niewłaściwym, a czasami nawet bezmyślnym postępowaniem niektórych przedstawicieli kadry kierowniczej (ordynatorów, kierowników poradni i klinik czy dyrektorów placówek). Osoby te najczęściej doskonale wiedzą, kto z podległych im kolegów „przesadza” z piciem alkoholu albo „korzysta z pomocy” leków bądź narkotyków, jednak ze znanych tylko sobie powodów nie reagują. Czasami nie chcą zrobić „krzywdy” koledze albo jest im niezręcznie zwrócić uwagę, ponieważ łączą ich z taką osobą bliskie koleżeńskie relacje, a czasami również wspólne, niezbyt chwalebne doświadczenia alkoholowo-barowe. Znam wiele sytuacji, kiedy do przerwania zmowy milczenia zmuszał przypadek.
Miałem kiedyś pacjenta lekarza, który bardzo często pracował „na gazie”, wszyscy o tym wiedzieli, ale nikt nie reagował. Działo się tak do czasu, aż któregoś dnia, jadąc rano do pracy na „podwójnym gazie”, wjechał przy wjeździe do szpitala w bagażnik stojącego przed nim samochodu. Na nieszczęście (a myślę, że na szczęście), z owego samochodu wysiadł dyrektor szpitala. Wówczas sprawy potoczyły się błyskawicznie, a sprawca wypadku znalazł się prawie natychmiast na szpitalnym „odwyku”.
Lekarz alkoholik czy lekoman to osoba chora, która ma prawo nie zdawać sobie sprawy ze swojej choroby. Szczególną rolę w uzależnieniach odgrywa bowiem system zaprzeczeń mobilizujący psychiczne mechanizmy obronne do tego, aby zachować pozytywną wizję własnej osoby oraz pić czy brać nadal bez nadmiernego poczucia winy i wstydu. Z tego powodu uzależnienia są zaliczane do tzw. chorób zaprzeczeń (zakłamania). Aby właściwie zrozumieć, co kryje się w tym przypadku pod słowem „zakłamanie”, należy wiedzieć, że osoba uzależniona wyjaśniając własne postępowanie na ogół nie kłamie, lecz sama wierzy w to, co mówi. Przekazuje swoją własną prawdę, prawdę, która jest najczęściej sprzeczna z obserwacjami otoczenia.

Z kolei przełożeni, wybierani komisyjnie podczas konkursów, są najczęściej osobami zdrowymi, przynajmniej psychicznie. Skoro przełożony jest osobą zdrową psychicznie, to powinien wiedzieć, że w przypadku zaistnienia sprawy karnej nie ma zastosowania w stosunku do jego osoby art. 31 kodeksu karnego, który mówi w par. 1: „Nie popełnia przestępstwa, kto, z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem” i kolejny, par. 2: „Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary”. Należy więc przyjąć, że przełożony ma pełną świadomość wszelkich konsekwencji wynikających z faktu dopuszczania do pracy czynnego alkoholika, lekomana czy narkomana, który za jego przyzwoleniem może zrobić krzywdę swojemu pacjentowi. Tłumaczenie w rodzaju: „nie wiedziałem” w większości przypadków należy włożyć między bajki. Jeżeli nawet tak było, to uważam, że ktoś, kto nie wie, co dzieje się na „jego podwórku”, nie nadaje się do pełnienia funkcji kierowniczej, a jeśli cokolwiek złego się wydarzy, to powinien ponieść przewidziane w kodeksie karnym konsekwencje swojej nieodpowiedzialności, beztroski lub głupoty.
Osoby przystępujące do pracy po spożyciu substancji psychoaktywnych powinny zapoznać się z treścią par. 3 art. 31 kk, który brzmi: „Przepisów par. 1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał albo mógł przewidzieć”. Myślę, że każdy, kto przystępuje do wykonywania swoich obowiązków zawodowych „w stanie wskazującym…”, powinien mieć świadomość odpowiedzialności za ewentualne pomyłki, o które jest bardzo łatwo wówczas, kiedy nie jest się w pełni sprawnym. Wiadomo bowiem, że decyzje podejmowane w takich warunkach nie zawsze będą właściwe, a precyzja ruchów u „zabiegowców” będzie pozostawiała zbyt wiele do życzenia.

Kiedy podejrzewać obecność problemu alkoholowego?
Zastanawiałem się długo, czy moich refleksji na temat używania substancji psychoaktywnych przez lekarzy nie rozpocząć od podania wskazówek ułatwiających zidentyfikowanie problemu wśród naszych chorych kolegów. Być może dałbym wówczas szybciej do ręki narzędzia i przyspieszył tym samym „akcję ratunkową”. Po dyskusjach z kolegami-specjalistami doszedłem jednak do wniosku, że niewiele by to zmieniło, bowiem na ogół wszyscy wokół doskonale wiedzą, kto pije, a kto „ćpa”, zaś główną przyczyną braku reakcji, tak jak już wcześniej wspominałem, nie jest ubóstwo wiedzy na ten temat, lecz fałszywie pojęta solidarność i relacje koleżeńskie utrudniające powiedzenie prawdy w oczy.
Tę część moich przemyśleń chciałbym poświęcić przekazaniu kilku praktycznych wskazówek, które mogą ułatwić zidentyfikowanie u kolegi zachowań świadczących o piciu szkodliwym lub już uzależnieniu, po to, żeby zwrócić jego uwagę na problem i skłonić do poszukania pomocy u specjalisty. Alkohol jest bardzo często obecny w naszym życiu (przeciętnie wypijamy prawie 12 litrów czystego spirytusu na głowę rocznie). Jakie są sygnały pozwalające podejrzewać rozwijający się problem alkoholowy?
Osoby pijące alkohol w sposób szkodliwy i osoby uzależnione od alkoholu można identyfikować za pomocą wskaźników klinicznych, badań laboratoryjnych (markery biologiczne dają ok. 30 proc. trafności) oraz testów przesiewowych, takich jak np.: AUDIT (ok. 90 proc. trafności), CAGE (ok. 60 proc. trafności), MAST (80-90 proc. trafności). Nazwa testu pochodzi od pierwszych liter najważniejszych słów (akronim) w poszczególnych pytaniach wersji oryginalnej3. CAGE jest testem bardzo wygodnym, bowiem jego wypełnienie zajmuje około 1 minuty. Nie jest jednak wystarczający do postawienia diagnozy uzależnienia. Według Mayfielda odpowiedź „tak” na co najmniej dwa pytania koreluje w najwyższym stopniu (r=0,89) z kompleksową diagnozą uzależnienia od alkoholu. Zdaniem Busha test CAGE powinien być uzupełniany pytaniami dotyczącymi ilości wypijanego alkoholu, problemów z kontrolowaniem ilości czy częstotliwości picia, zjawiska tolerancji oraz ewentualnego występowania objawów abstynencyjnych po odstawieniu alkoholu.
Test CAGE:
1. Czy zdarzały się w Pana/Pani życiu takie okresy, kiedy odczuwał(a) Pan/Pani konieczność ograniczenia swojego picia?
2. Czy zdarzało się, że różne osoby z otoczenia denerwowały Pana/Panią uwagami na temat Pana/Pani picia?
3. Czy zdarzało się, że odczuwał(a) Pan/Pani wyrzuty sumienia lub wstyd z powodu swojego picia?
4. Czy zdarzało się Panu/Pani, że rano po przebudzeniu pierwszą rzeczą było wypicie alkoholu dla uspokojenia lub „postawienia się na nogi”?
Udzielenie co najmniej dwóch twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania jest znaczące klinicznie i wskazuje na duże prawdopodobieństwo istnienia uzależnienia od alkoholu.
Zanim przeprowadzimy test (tu wątpię, czy pijący kolega zechce szczerze odpowiedzieć na jego pytania), można zaobserwować zachowania, które powinny budzić niepokój.
O problemie alkoholowym u lekarza mogą świadczyć następujące sygnały:
• trudne do uzasadnienia zmiany w dotychczasowych metodach leczenia pacjenta,
• zaległości w prowadzeniu dokumentacji medycznej,
• podejmowanie błędnych decyzji i powtarzające się drobne pomyłki,
• mało wiarygodne uzasadnianie przyczyn pomyłek, spóźnień czy nieobecności,
• pogorszenie wydolności fizycznej i intelektualnej,
• nadmierna „nerwowość”, „wybuchowość” i niezbyt uzasadnione wpadanie w złość (obrażanie się),
• nadmierna wrażliwość na krytykę, zarówno rzeczywistą, jak i wyimaginowaną,
• powtarzające się skargi ze strony personelu i pacjentów,
• zaciąganie pożyczek wśród kolegów z pracy,
• unikanie kontaktów z przełożonymi,
• zapach świeżego lub przetrawionego alkoholu z ust,
• częste korzystanie z różnego rodzaju odświeżaczy do ust (płyny, tabletki, guma do żucia),
• korzystanie z wody kolońskiej lub dezodorantów o intensywnym zapachu,
• postępujące zaniedbywanie higieny osobistej i wyglądu zewnętrznego (np. zmiany w ubiorze),
• obrzmiała twarz z obecnymi niekiedy rozszerzeniami naczyń skórnych i pajączkami oraz przekrwione spojówki,
• spotykane czasami mniej lub bardziej wyraźne drżenie rąk (czasami całego ciała).
Należy mieć świadomość, że część z wymienionych wyżej sygnałów nie jest charakterystyczna wyłącznie dla osób z problemem alkoholowym. Dlatego też każdą osobę należy oceniać indywidualnie i całościowo, a ostateczną diagnozę powinien postawić specjalista terapii uzależnień. Również specjalista powinien zająć się jej leczeniem.
Prawie zawsze, kiedy spotykam osoby uzależnione, które zdecydowały się na podjęcie leczenia i z powodzeniem zmieniają swoje życie, przypominają mi się słowa XIX-wiecznego angielskiego poety i dramatopisarza Roberta Browninga: Człowiek jest coś wart, gdy zaczyna walkę z samym sobą.
Chciałbym bardzo, żeby powyższe wskazówki i zachęta do leczenia uratowały komuś życie, ale jednocześnie mam nadzieję, że znajomość tych sygnałów może wpłynąć na zmianę nastawienia kolegów-lekarzy do problematyki uzależnień w naszym środowisku i spowodować, że przestanie ona być tabu. Jednocześnie z góry przepraszam tych wszystkich, którzy już nie będą mogli dalej ukrywać swojego problemu alkoholowego, bo ich koledzy czy przełożeni, po przeczytaniu powyższych informacji, nie dadzą się dalej „robić w konia”. Jestem przekonany, że część z tych osób, które mają mi dzisiaj za złe, że ujawniam ich „tajemnice”, kiedyś mi za to podziękują.
Myślę, że warto zastanowić się nad tym, czy nie należy:
– w programach studiów przed- i podyplomowych poświęcić więcej czasu problematyce uzależnień i tym samym wpłynąć na zmianę sposobu postrzegania i traktowania tego zjawiska przez środowisko lekarskie,
– przeszkolić kadrę kierowniczą w zakresie postępowania z osobami zagrożonymi uzależnieniem i uzależnionymi, „uczulać” na problemy wynikające z używania substancji psychoaktywnych i zwiększać odpowiedzialność przełożonych,
– zadbać o uaktywnienie wszystkich okręgowych rad lekarskich (powołanie pełnomocników, interwencje koleżeńskie, pomoc w znalezieniu ośrodka terapii, monitorowanie leczenia, a w ostateczności także sankcje dyscyplinarne wobec „opornych” itp.).
Chciałbym bardzo, aby zaprezentowane w tym cyklu przemyślenia zapoczątkowały szerszą dyskusję na temat problemu uzależnień wśród lekarzy i sposobów jego rozwiązania, a co najważniejsze, żeby spowodowały wśród Kolegów pozytywne zmiany w myśleniu o tym problemie. Wierzę, że tak się kiedyś stanie, ale czeka nas jeszcze długa droga. Jean Paul Sartre powiedział kiedyś: Nadzieja jest najcenniejszą towarzyszką życia.
Na zakończenie cyklu „Lekarzu, zadbaj o swoje zdrowie” proponuję, drogi Czytelniku, abyś sprawdził, czy gdzieś w zasięgu Twojego wzroku nie pojawiły się przypadkiem sygnały ostrzegawcze, takie jak:
• zbyt częste sięganie po alkohol dlatego, że jego działanie odpręża i daje ulgę, redukuje napięcie i niepokój, osłabia poczucie winy, ośmiela, ułatwia zaśnięcie itp.;
• możliwość wypicia większej niż uprzednio ilości alkoholu, tzw. mocna głowa świadcząca o wzroście tolerancji na alkohol;
• trudności z odtworzeniem wydarzeń, które miały miejsce podczas picia, tzw. palimpsesty alkoholowe (luki pamięciowe), „urwane filmy”, „przerwy w życiorysie”;
• unikanie rozmów na temat swojego picia albo reagowanie gniewem bądź agresją na sygnały sugerujące potrzebę ograniczenia picia;
• poszukiwanie, inicjowanie i organizowanie okazji do wypicia oraz picie z chciwością, wyprzedzanie kolejek, powtarzające się przypadki upicia;
• reagowanie rozdrażnieniem w sytuacjach utrudniających dostęp do alkoholu;
• picie alkoholu w samotności, choć uprzednio odbywało się to wyłącznie przy okazji spotkań towarzyskich, świadome ukrywanie swojego picia;
• powtarzające się przypadki prowadzenia samochodu po spożyciu nawet niewielkiej ilości alkoholu;
• podejmowanie „cichych” prób ograniczania picia alkoholu po to, aby udowodnić sobie, że jeszcze posiada się nad nałogiem kontrolę.
Czytając powyższe należy pamiętać, że: świadomość nie przychodzi bez bólu, jak mawiał znany szwajcarski psychiatra i psycholog Karl Gustaw Jung (1875-1961), a pomóc w identyfikacji omawianego problemu może jedynie bezgraniczna szczerość.

^{1 1867-1933 – powieściopisarz i dramaturg angielski, laureat literackiej Nagrody Nobla w 1932 r.}
^{2 Ten tekst (cztery odcinki) został przygotowany na zamówienie „Gazety Lekarskiej”, jednak przed opublikowaniem w czerwcowym numerze br. został okrojony z przyczyn ode mnie niezależnych. Ponieważ uznałem, że warto zapoznać Koleżanki i Kolegów z całością moich refleksji, skorzystałem z gościnnych łamów naszego „Pulsu”.}
³

Have you ever felt you should Cut down on your drinking?
Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (Eye opener)?

Dr n. med. Bohdan T. Woronowicz – specjalista psychiatra, certyfikowany specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień. Od 1980 roku kieruje Ośrodkiem Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jest autorem ponad 200 artykułów popularnonaukowych i naukowych oraz kilku książek, w tym wydanej w 2009 roku monografii „Uzależnienia, geneza, terapia, powrót do zdrowia”.
E-mail: akmed@akmedcentrum.eu

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza