7 grudnia 2010

Przekształcenia: czas pytań i wyzwań

Koniec roku 2010 zaznaczył się na Śląsku pikietami lekarzy. Obawiają się oni, że przekształcenia szpitali w spółki kapitałowe doprowadzą do drastycznych oszczędności, które odbiją się na warunkach ich pracy oraz na bezpieczeństwie pacjentów. Czy słusznie?

Odpowiedź na to pytanie jest wypadkową wielu uwarunkowań. Aby się do niej zbliżyć, trzeba na wstępie wyjaśnić, dlaczego Ministerstwo Zdrowia chce przekształcić szpitale w spółki kapitałowe. Podstawowym powodem jest nie tyle szukanie oszczędności w ochronie zdrowia, ile maksymalne wykorzystanie istniejących obecnie zasobów i środków finansowych, a także przekonanie, że zadłużony szpital nie jest dobrym miejscem pracy i nie służy pacjentom.
Obecnie działające w większości samodzielne, publiczne zakłady opieki zdrowotnej to quasi-przedsiębiorstwa, należące w całości do podmiotu publicznego (najczęściej do jednostki samorządu terytorialnego), który w ograniczonym stopniu ma wpływ na ich gospodarkę. Podstawowym narzędziem wpływu samorządu na szpital jest możliwość powoływania i odwoływania dyrektora, a także przekazywanie środków finansowych na inwestycje, które powinny (w założeniu) polepszać wynik finansowy szpitala. Skomplikowany ustrój SPZOZ powoduje, że proces decyzyjny jest długi. Co istotne, SPZOZ nie może zbankrutować, zaś zarządzający nim nie ponosi odpowiedzialności za długi przekraczające wartość majątku.
W razie ujemnego wyniku, przepisy ustawy o ZOZ-ach nakazują jego pokrycie przez organ założycielski. Ten przepis jest jednak w rzeczywistości martwy. Inaczej w spółce. W odróżnieniu od SPZOZ-u spółka kapitałowa może zbankrutować i ponosi odpowiedzialność za swoje zobowiązania całością majątku. Ponadto zarząd spółki posiada szeroką autonomię w podejmowaniu decyzji dotyczących zarządzania i jej rozwoju, a także ponosi osobistą odpowiedzialność za długi spółki. Gwoli ścisłości, menedżerowie będą odpowiadać za zobowiązania spółki dopiero wtedy, gdy szpital będzie niewypłacalny, a komornik stwierdzi bezskuteczność egzekucji prowadzonej przeciwko spółce. Od tej odpowiedzialności menedżer będzie mógł się uwolnić, wykazując m.in., że we właściwym czasie złożył wniosek o ogłoszenie upadłości. Spółka będzie mogła jeszcze wdrażać program naprawczy. Istotne w tym wszystkim dla pracowników jest jednak to, że w formułę spółki wbudowane są silne mechanizmy zapobiegające narastaniu zadłużenia oraz wzmagające wysoką efektywność.

Co z tego wynika dla lekarzy?
Przede wszystkim nie powinni martwić się o to, że z dnia na dzień stracą pracę. „Zasadniczo spółka kapitałowa z dniem przekształcenia wstępuje we wszystkie prawa i obowiązki, których podmiotem był samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Z dniem przekształcenia pracownicy przekształcanego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej stają się, z mocy prawa, pracownikami nowej spółki” – czytamy w artykule Małgorzaty Paszkowskiej opublikowanym w serwisie „Prawo i Zdrowie” ABC Wolters Kluwer.
Dr Marcin Brol z Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu podkreśla z kolei, że w przedsiębiorstwie nastawionym na zysk stosuje się bodźce motywujące do maksymalizacji produktywności. Dla dobrych lekarzy to wiadomość dobra – mogą liczyć na wyższe zarobki. Dla innych – wprost przeciwnie – mogą się spodziewać negocjacji warunków zatrudnienia itp. Należy się jednak spodziewać poprawy warunków pracy (inwestycji w sprzęt, szkolenia) z uwagi na konieczność zyskania przewagi na konkurencyjnym rynku.

Zagrożenia
Naiwnością byłoby jednak sądzić, że nie będzie problemów. Co oznacza bowiem określenie: „dobry lekarz”? Czy szpital będzie stać na wdrożenie odpowiedniego systemu oceny pracowników i współpracowników i – przede wszystkim – jakie kryteria będą brane pod uwagę? Efektywność ekonomiczna, czy relacja kosztu do efektu? I jak ten efekt mierzyć?
Powyższe pytania dotyczą skali mikro. W skali makro pytań jest więcej. Niemal każde inne przedsiębiorstwo działa na wolnym rynku. Szpital przekształcony w spółkę – niekoniecznie. Będzie mógł sprzedawać swoje usługi komercyjnie, ale nie na każdym terenie będzie miał na takie usługi popyt (pamiętajmy o stosunkowo małych dochodach większości Polaków). Niemal każdy prywatny szpital w Polsce musi opierać swój biznesplan na kontrakcie z NFZ. Tu zaś cen nie dyktuje wolny rynek, a płatnik – w miarę posiadanych możliwości i, zasadniczo, nie dłużej niż na rok. Tymczasem jednostki samorządu terytorialnego nadal będą miały ustawowe (i konstytucyjne) zadanie zapewnienia opieki zdrowotnej. To w tym kontekście należy czytać ustawę o ZOZ-ach. Ustawodawca nie przewidział możliwości upadłości samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej właśnie z racji tego obowiązku. To dlatego ujemny wynik finansowy SPZOZ nie może być podstawą do zaprzestania działalności. Z jednym wyjątkiem: można zamknąć zadłużony szpital, jeżeli inny może przejąć w sposób nieprzerwany sprawowanie opieki zdrowotnej nad ludnością.
Przedsiębiorstwo w normalnej grze rynkowej (ochrona zdrowia takiej nie podlega) może – i zwykle to robi – zrezygnować z niedochodowej działalności. Szpital tymczasem nie może odmówić przyjmowania pacjentów, nawet jeżeli wiadomo, że ich leczenie spowoduje olbrzymie straty (dobrym przykładem jest hemofilik z wypadku komunikacyjnego).
Na razie brak odpowiedzi na pytanie Jacka Profaski zadane na jednej z konferencji: co się stanie ze szpitalem-spółką, który z punktu widzenia kodeksu spółek handlowych podlegać będzie regułom upadłości, a ze względu na ustawy obowiązujące samorząd nie będzie można go zamknąć z uwagi na szczególny charakter wykonywanych świadczeń?
Pewnie byłoby lepiej, gdyby w pakiecie przekazanym Sejmowi znalazł się zapowiadany wcześniej projekt ustawy o Agencji Taryfikacji, której zadaniem byłaby niezależna i rzetelna wycena świadczeń opieki zdrowotnej. Byłaby to szansa na realną wycenę świadczeń i koniec problemów z nieustannym dokładaniem do np. OIT-ów. Pewne jest: menedżerów czekają wielkie i trudne wyzwania, zaś lekarze, niezależnie od zmian, mają atut w postaci zbyt małej liczby specjalistów w Polsce.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza