27 grudnia 2010

Z Radomskiej Delegatury

Od założenia plomby, po rekonstrukcję twarzy

Tak kompleksowa opieka stomatologiczna w ramach jednej placówki, w dodatku nieklinicznej, to rzadkość w skali kraju.
Radomskim Szpitalu Specjalistycznym działa przychodnia stomatologiczna z trzema poradniami, zajmująca się problemami chorób jamy ustnej. Poważniejsze przypadki mogą być hospitalizowane w oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej tego szpitala.

Przychodnia stomatologiczna Radomskiego Szpitala Specjalistycznego powstała wskutek przekształcenia dawnej Wojewódzkiej Przychodni Stomatologicznej. Można tu liczyć na porady i zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej, stomatologii dziecięcej, ortodoncji i protetyki. Jako placówka publiczna przychodnia działa w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. – Dlatego możemy przyjmować ubezpieczonych pacjentów niezależnie od ich sytuacji materialnej, od tych dobrze sytuowanych, po takich, którym trudno byłoby leczyć się odpłatnie – mówi dr Marzena Staniszewska-Kozioł, kierownik przychodni. – Zresztą pieniądze to nie jedyny problem dla wielu naszych pacjentów. Wykonujemy zabiegi, których przeprowadzenie w prywatnym gabinecie nie jest możliwe – między innymi sanacje jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym u pacjentów specjalnej troski, którzy nie współpracują z lekarzem i nie mogą być leczeni w świadomości – dodaje. Dużą grupą pacjentów są dzieci, kierowane do nas z innych gabinetów. Zajmujemy się również podopiecznymi placówek i zakładów opiekuńczych obciążonymi ciężkimi schorzeniami ogólnymi.
Od wielu lat wykwalifikowana kadra poradni kształci lekarzy w różnych specjalnościach. – Trzy osoby są na specjalizacji ze stomatologii zachowawczej z endodoncją. Przyjmujemy też lekarzy stażystów na roczne staże obowiązkowe, co roku od dwóch do pięciu absolwentów uczelni medycznych – wymienia dr Staniszewska-Kozioł. Placówka prowadzi również staże cząstkowe do specjalizacji z chirurgii, protetyki i ortodoncji. – W tym roku otrzymaliśmy akredytację z ortodoncji. Mają ją jedynie trzy placówki w województwie mazowieckim. To przyciąga do nas młodych lekarzy, bo na specjalizację z ortodoncji bardzo trudno się dostać – wyjaśnia dr Danuta Syczewska, stomatolog dziecięcy i ortodonta z radomskiej poradni. Placówka, jako ośrodek szkoleniowy, przyjmuje zainteresowanych stażami z całej Polski, co nadaje jej rangę ponadlokalną. – Czeka nas teraz remont, mamy nadzieję, że będzie się to wiązało również z dostarczeniem dodatkowego sprzętu do naszej placówki – mówi dr Staniszewska-Kozioł.
Na tym samym piętrze, w budynku przy ul. Lekarskiej 4, działają jeszcze dwie poradnie: chirurgii stomatologicznej oraz chirurgii szczękowo-twarzowej. Podlegają ordynatorowi oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej. – Od lat mamy dobrą współpracę z poradnią stomatologiczną, wzajemnie konsultujemy swoich pacjentów – mówi dr n. med. Jerzy Reymond, ordynator oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej. Oddział działa już od niemal jedenastu lat. W tym czasie przyjął kilka tysięcy pacjentów (dysponuje 13-15 łóżkami). Oddział wykonuje zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne z zakresu traumatologii, onkologii, rekonstrukcji pourazowej oraz stanów zapalnych części twarzowej czaszki i jamy ustnej. – Nasi pacjenci to ofiary wypadków komunikacyjnych, wypadków przy pracy, również w rolnictwie, a także przestępstw – wymienia ordynator. – Często mamy także do czynienia z różnymi rodzajami złamań, penetrującymi ranami oczodołowo-mózgowymi zadanymi bronią palną – dodaje dr Reymond.
Najczęściej leczone tu urazy to złamania szczęki i żuchwy. Leczy się je zarówno metodami tradycyjnymi, jak i przy użyciu najnowocześniejszych technik operacyjnych: osteosyntezy stabilnej płytkowej za pomocą tytanowych płytek mini i mikro. Wspomniane złamania oczodołów często wymagają pełnej kliniczno-okulistyczno-radiologicznej oceny. Leczenie zależy od typu kliniczno-anatomopatologicznego i powikłań. Przeważnie polega na odbudowie ramy kostnej i ścian oczodołu oraz uzupełnienia autogennymi przeszczepami. – Niestety wzrasta również liczba nowotworów zębopochodnych, guzów ślinianek, przypadków raka błony śluzowej jamy ustnej, szczęki i żuchwy oraz warg. Przypadki onkologiczne są leczone radykalnie lub diagnozowane i przekazywane do ośrodków specjalistycznych – tłumaczy ordynator.
Oddział posiada przydział na 6 miejsc szkoleniowych z chirurgii stomatologicznej. Uzyskał już także zgodę konsultanta krajowego odnośnie do chirurgii szczękowo-twarzowej. Prowadzi również staże cząstkowe w innych specjalnościach stomatologicznych i medycznych.
Dr Reymond nie narzeka na brak sprzętu: – Przez te wszystkie lata nasz oddział i poradnie były regularnie wyposażane. Również dzięki temu oddział funkcjonuje bardzo dobrze, staramy się, żeby było jeszcze lepiej – kwituje ordynator.

Ewa Waluś

Każdy z nas może znaleźć się po drugiej stronie

Jeden rejon operacyjny zamiast trzech i więcej punktów wyczekiwania karetek pogotowia w podradomskich miejscowościach – w mieście i powiecie szykują się zmiany w systemie ratownictwa medycznego.
Czy rzeczywiście mogą doprowadzić do usprawnienia pracy ratowników?
O potrzebach ratownictwa medycznego w regionie rozmawiamy z dr. Piotrem Roczniakiem, specjalistą medycyny ratunkowej, ordynatorem Oddziału Ratunkowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu, rozmawia Ewa Waluś.

Jak ocenia Pan planowaną likwidację centrów operacyjnych w Iłży i Pionkach oraz utworzenie jednego, rzeczywiście centralnego, w Radomiu?
Na pewno potrzeba centralnego koordynowania działań, zresztą nie tylko pogotowia, ale w ogóle służb ratowniczych. Radom jest w tej nieszczęśliwej sytuacji, że nie ma Centrum Powiadamiania Ratunkowego. To, co jest standardem w świecie i już także w Polsce, w Radomiu nie funkcjonuje.
A jesteśmy przecież drugim po Warszawie największym miastem na Mazowszu. Musimy wziąć pod uwagę również przebiegające tutaj drogi krajowe, linie kolejowe, lotniska – cywilne i wojskowe, a także przemysł. Mówi się o upadku przemysłu w Radomiu, jednak wciąż jeszcze dysponujemy kilkoma zakładami, które przechowują substancje niebezpieczne. Centrum Powiadamia Ratunkowego to skonsolidowane stanowisko służb: straży pożarnej i pogotowia – przede wszystkim tych dwóch. Można to jeszcze połączyć z pogotowiem gazowym czy energetycznym.

Czym różni się praca CPR od obecnej współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi?
Ten system pozwala na powiadomienie wszystkich służb jednocześnie i rozdysponowanie w jednym czasie wszystkich potrzebnych sił. Obecnie odbywa się to metodą „podaj dalej”. Ktoś dzwoni na policję, policja przekazuje tę informację dalej. Zawsze jednak trwa to jakiś czas, bo każda kolejna osoba wpisuje do systemu te same dane. Zgodnie z nowymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji dużą rolę w całym systemie przypisuje się dyspozytorom. To dyspozytorzy mają wskazówki, jak postępować. To oni mają powiedzieć, co robić, osobie, która nie ma wiedzy na temat udzielania pierwszej pomocy. Zbieranie informacji o wypadku nie może sprowadzać się do stwierdzenia, że „był wypadek, nie wiem, ile jest ofiar i w jakim są stanie”. Kiedy mamy dokładne informacje od samego początku, możemy sensownie zadysponować siłami. Jeśli się tego nie dopełni, okazuje się, że na miejsce przyjeżdża jedna karetka, a poszkodowanych jest wielu i nie wiadomo, co robić.

Czy pamięta Pan jakiś przykład braku takiej koordynacji?
Nie chcę nawet wspominać o sytuacji, która miała miejsce niedawno w Nowym Mieście n. Pilicą… Jeśli to prawda, że z powodu braków kadrowych czy oszczędności dyspozytorka, nie mając nikogo więcej do dyspozycji, wyjeżdża z karetką na miejsce zdarzenia i nie wiadomo, kto zajmuje się punktem dyspozytorskim, to jest to sytuacja niedopuszczalna. Nawet jeśli zajmuje się nim pielęgniarka z sąsiadującej z dyspozytornią Izby Przyjęć, to nie rozwiązuje problemu. Po to jest kurs dla dyspozytorów, żeby nauczyć ich komunikowania z Centrum Powiadamia Ratunkowego, z systemami, które zarządzają w sytuacjach kryzysowych, żeby mogli szybko i fachowo sprowadzić pomoc, by – w końcu, znać sytuację w rejonie operacyjnym, a także w tych bezpośrednio sąsiadujących. Wypadek zdarzył się o godz. 6 rano. Pacjent dociera do nas o 8.30. Ale o 6 rano, w Zakrzewie była wolna karetka. Na miejsce dojechałaby w 20 minut. Wszystkie okoliczne szpitale otrzymały informacje o ciężkim wypadku, tylko nic z tego nie wynikło. Dlatego podkreślam: dyspozytor jest po to, żeby dowiedzieć się, co się stało. Jeżeli liczba poszkodowanych przekracza możliwości ratunkowe jednej stacji, to dysponuje kolejne siły. Przecież zespół z Zakrzewa, gdyby tam pojechał, za 40 minut byłby z powrotem w Radomiu – z pacjentem! Jeden pacjent zmarł w Nowym Mieście n. Pilicą, drugi był przywieziony i reanimowany u nas. Dwie i pół godziny po wypadku jeszcze żył. A gdzie „złota godzina”? Gdzie te minuty, które tak skrupulatnie liczymy? „Złota godzina” nie wzięła się znikąd, to naprawdę decydujący czas!
Statystyka jest dramatyczna. W Polsce, kraju w Unii Europejskiej, ginie o wiele więcej osób niż w krajach Europy Zachodniej, dwa razy więcej niż w Anglii! Mówimy o pierwszym okresie pourazowym po wypadku. Skąd ta różnica? Jak to się dzieje, że Niemcy z przeciętnie takiego samego wypadku potrafią uratować kilka osób więcej niż my? A Amerykanie przyjeżdżają do nas, oglądają karetki i mówią: „ale macie fajny sprzęt! Chcielibyśmy na takim pracować”.

Czy ta różnica w wynikach spowodowana jest tylko niedostateczną organizacją i koordynacją pracy służb?
Z danych wynika, że nasza organizacja pozostawia jeszcze bardzo wiele do życzenia. Nadzór merytoryczny nad umiejętnościami zespołów ratownictwa medycznego jest ciągle niedoskonały. Dlaczego? Widziałbym tu dużą rolę konsultantów wojewódzkich. Do ich zadań należało między innymi szkolenie i nadzorowanie podległych im placówek medycznych. Mieli na to zagwarantowane środki, np. pieniądze na wizytacje. W zakresie ich obowiązków były szkolenie i nadzorowanie. Nie do pomyślenia było, żeby konsultant, np. chirurgii, nie organizował u siebie cyklicznych spotkań i nie omawiał pewnych przypadków. Przypomnę, że był kiedyś zapis mówiący, że ordynator szpitalnego oddziału ratunkowego ma nadzór merytoryczny nad zespołami ratownictwa medycznego. Ten zapis zniknął… Nikt bez ćwiczenia i powtarzania pewnych umiejętności nie pracuje dobrze.
Zwłaszcza w sytuacji, kiedy trzeba pracować szybko, niejako automatycznie…
Na Zachodzie ludzie pracują „w automacie”, czyli swoim stałym zespole. To bardzo dobre rozwiązanie. W naszych warunkach, niestety, nie funkcjonuje… Raczej nie zdarza się sytuacja, w której ten sam lekarz, ratownik, pielęgniarka pracowali uprzednio razem. A w pogotowiu warszawskim często tak właśnie jest. Ludzie się dobrze znają i dobrze im się razem pracuje. Taki „automat” może bardzo dużo zdziałać. Przypadkowy zespół, lekarz, który w karetce pracuje od czasu do czasu, nie żyje jej życiem. Nie może tak być… Ten system wymaga usprawnienia. Ludzi powinno się rozliczać, a u nas się tego nie robi. Jeśli jest jakieś niepowodzenie, to wolimy o nim w ogóle nie mówić… Jeżeli już, to gdy chodzi o ukaranie lub pozbawienie kogoś prawa wykonywania zawodu. Mówi się, że każdy lekarz ma jakąś swoją ścieżkę na cmentarzu. Jesteśmy tylko ludźmi. Nikt nie będzie wyciągał poważnych konsekwencji wobec serwisanta, który naprawiając telewizor czy pralkę coś uszkodzi. Kupi się nowy element. Człowieka nie da się „odkupić”, odtworzyć. Chodzi o to, by z doświadczeń płynęła nauka. Największym błędem jest niewyciąganie wniosków z tego, co się zrobiło.

Rozmawialiśmy dotychczas o bieżącej pracy zespołów ratunkowych, a co by się stało, gdybyśmy stanęli w obliczu katastrofy, takiej jak np. zawalenie się dachu hali w Katowicach?
Gdyby u nas zawalił się dach, tak jak w Katowicach, tu w Radomiu byłby to jeszcze większy dramat. Tam szczęściem w nieszczęściu był fakt, że tragedia wydarzyła się na Śląsku, gdzie oddziały urazowe, gotowe na przyjęcie kilkudziesięciu osób na raz, istnieją od dawna, zanim jeszcze ktokolwiek pomyślał o stosownej ustawie. W kopalni może zostać rannych wielu górników w tym samym czasie. My jesteśmy do wydarzenia w takiej skali zupełnie nieprzygotowani.
Nie mamy żadnej koordynacji ze strażą pożarną, wspólne ćwiczenia odbywają się rzadko. Nie ma wspólnych kanałów łączności. Mówi się o tym od dziesięciu lat, ale bez żadnego skutku.

Czy organizacja koordynacji jest rzeczywiście tak trudna, że nie można tego zrobić przez dziesięć lat?
Problem rozwiązałoby CPR. Ja jestem np. strażakiem, a pani jako dyspozytorka siedzi przy biurku obok. Pani dostaje telefon: „jest wypadek”. Ja od razu to słyszę i zawiadamiam swoje służby. Gdy dojedzie pierwszy wóz, od razu wszyscy będziemy wiedzieć, jaka jest sytuacja, bo zespół nam ją zrelacjonuje.

Nie wygląda to na skomplikowane logistycznie…
Bo nie jest. To wręcz wielka prostota rozwiązań. Wszystkie służby powiadamia się jednym przyciskiem, w tym samym czasie. Oprócz pogotowia i straży pożarnej, może to być, jak wspominałem, również pogotowie gazowe i energetyczne. Na przykład jest pożar w budynku albo przewrócony przy wypadku słup spowodował zerwanie trakcji elektrycznej. Wtedy trzeba wezwać wszystkie służby od razu. Dyspozytor powiadamia odpowiednie służby, zwłaszcza gdy ma do czynienia ze zgłoszeniem przyjętym pod nr 112. Jak to ma u nas funkcjonować bez CPR? Kto ma ten numer? Na kogo popadnie?
W jednych miastach ma policja, w innych straż! Istnieją małe ośrodki, gdzie własnym sumptem powstało CPR. Jest grupa entuzjastów, ci ludzie dobrze się znają, są zgrani. Nie tylko razem ćwiczą, ale i spotykają się towarzysko. Znajdują się też rozwiązania systemowe. W Chełmie karetki są wyposażone w system do transmisji danych lifenet. EKG pacjenta można natychmiast przesłać do kardiologa, który decyduje, czy pacjent trafi do miejscowego szpitala, czy zostanie od razu przetransportowany do Zamościa, który dysponuje pracownią hemodynamiki. W ten sposób oszczędza się czas bezcenny dla pacjenta.
Ludzie mają ogromny potencjał. Strażacy bywają niedocenianym ogniwem całego systemu. Są miejscowości, gdzie jeśli pogotowie spóźni się trzy minuty, dostaje pacjenta w kołnierzu, na desce, okręconego w folię. Wystarczy zawieźć go do szpitala. Przeżyłem takie sytuacje: źle podano nam miejsce zdarzenia. Kiedy dotarliśmy na miejsce, pacjent był już zabezpieczony. Warunkiem jest koordynacja tych działań. Dzięki temu można uratować wielu ludzi.

Gdzie trafia pacjent, który ucierpiał w wypadku na naszym terenie? Na wasz oddział?
Dzielimy się ostrymi dyżurami z Radomskim Szpitalem Specjalistycznym. Istnieją również centra urazowe. Utworzono ich 12. Takiego centrum nie ma w Radomiu ani w Kielcach, pomimo tego, że są to miasta wojewódzkie. Jednak pacjenci i tak mają odpowiednią opiekę na miejscu. Są szpitale wojewódzkie. Czy szpitalowi w Radomiu czegoś brakuje? Jest neurochirurgia, chirurgia, chirurgia dziecięca, ortopedia urazowa.

Czyli tworzone obecnie centra urazowe to sztuczne byty dublujące pracę funkcjonujących już szpitali?
Tak. Ustawa mówi, że kiedy zdarza się ciężki wypadek, tzn. są ofiary z określonymi urazami kwalifikujące się do hospitalizacji i jest to w promieniu operacyjnym danego centrum urazowego (czyli w odległości do 100 km), to powinniśmy właśnie tam zawieźć pacjenta. To znaczy, że jeśli wypadek wydarzy się tuż obok naszego szpitala, który może udzielić kompleksowej pomocy, teoretycznie powinniśmy takiego pacjenta wieźć do Warszawy! W przypadku Radomia jest to akurat 100 km. Po co, skoro w 10 minut możemy zapewnić poszkodowanemu wszystko, co jest w danej sytuacji potrzebne? Czy nie lepiej byłoby inwestować w lepsze wyposażenie oddziałów ratunkowych? W wielu placówkach pieniądze otrzymane na wyposażenie tych oddziałów zostały wydane na zakup sprzętu, który pracuje w całym szpitalu. On, owszem, służy pacjentom, ale nie w miejscu, do którego był przeznaczony.
Medycyna ratunkowa, pomimo sporych już nakładów, niestety, nadal traktowana jest po macoszemu. Na naszym oddziale budżet ledwie wystarcza na płace. A leki, a diagnostyka? Nie tylko u nas tak jest. Oddział ratunkowy to strata dla szpitala. Jeśli oddziały ratunkowe nie przynoszą strat, to tylko w przypadkach, kiedy nie mają łóżek obserwacyjnych. Wtedy ktoś, kto wymaga diagnostyki, jest obligatoryjnie przyjmowany do szpitala. W niektórych miejscowościach jest to możliwe, ale nie w Radomiu. Na przykład Starachowice – w powiecie liczącym 120 tys. mieszkańców – mają 120 łóżek internistycznych. W Radomiu i powiecie obsługujemy 400 tys. ludzi, a mamy 150 łóżek internistycznych w obu szpitalach. Ta proporcja o czymś świadczy. Jeśli z góry wiadomo, że nie ma oddziału internistycznego, trzeba wydać więcej na szybszą diagnostykę. A taka jest bardziej kosztowna. Jeśli mogę położyć pacjenta na oddział, to nie muszę mu robić wszystkich badań. Jest bezpieczny, stabilny, możemy czekać, co będzie działo się dalej. Nie musimy sprawdzać stu rzeczy od razu.

Czyli podsumowując: mamy sprzęt, mamy dobrych ludzi. Czego brakuje nam poza organizacją CPR i pieniędzmi, żeby ratownictwo medyczne działało lepiej?
Brakuje nam procedur. Moja znajoma przeżyła ciężki wypadek w Niemczech. Pierwszy zespół ratowniczy uznał ja za zmarłą. Kolejny, zgodnie z procedurą, sprawdził czynność elektryczną serca łyżką defibrylatora i dzięki temu ta młoda dziewczyna żyje. U nas nie ma procedury nakazującej w każdym przypadku użycia defibrylatora. Przecież nie może tak być! Poza tym brakuje powszechnej edukacji związanej z udzielaniem pierwszej pomocy. Sam chętnie poświęciłbym choćby jedną sobotę w miesiącu, żeby udać się do miejscowych szkół i uczyć tego młodych ludzi. Myślę, że takich osób, jak ja, znalazłoby się więcej. W kilka miesięcy tysiące uczniów zostałoby przeszkolonych. Taka pomoc ma ogromne znaczenie. Wszystkim nam powinno zależeć na tym, żeby system ratownictwa działał jak najlepiej. Przecież każdy z nas może stać się ofiarą wypadku. Każdy może znaleźć się po drugiej stronie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza