19 lutego 2011

27. sesja Szkoły Pneumonologii PTChP – zatorowość płucna

Sesja szkoleniowa poświęcona zatorowości i nadciśnieniu płucnemu tradycyjnie zgromadziła rekordową liczbę słuchaczy. Wynika to w dużej mierze z interdyscyplinarnego charakteru problemu, który dotyczy zarówno pneumonologów, kardiologów, jak również internistów i chirurgów. Opiekunami naukowymi konferencji byli: prof. Adam Torbicki, prof. Piotr Pruszczyk i prof. Witold Tomkowski, którzy są niekwestionowanymi autorytetami w tej dziedzinie nie tylko w Polsce. Uczestniczą oni w wieloośrodkowych badaniach dotyczących diagnostyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz są członkami międzynarodowych zespołów ekspertów opracowujących zalecenia postępowania w tych chorobach.
Uroczystego otwarcia szkoły dokonał honorowy gość poprzedniej sesji prof. Adam Torbicki z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, który przybliżył historię powstania polskiej szkoły zatorowości płucnej w Klinice Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia kierowanej przez prof. Włodzimierza Januszewicza. Wspólnie z prof. Henrykiem Chlebusem opracowali w 1974 r. pierwszą polską monografię na temat zatorowości płucnej. Ich prace kontynuował prof. Stanisław Filipecki w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, pierwszy honorowy gość Szkoły Pneumonologii PTChP poświęconej zatorowości płucnej, oraz jego następcy: prof. A. Torbicki i prof. W. Tomkowski, a także prof. P. Pruszczyk i prof. Z. Gaciong w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Wieloletnia praca zaowocowała licznymi publikacjami, które cenione są na całym świecie.
Pierwsza sesja poświęcona była diagnostyce i ocenie rokowania w ostrej zatorowości płucnej. Dr Michał Florczak z zespołu prof. A. Torbickiego przedstawił zalecany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne algorytm postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Szczególnie ważny jest podział na duże i niskie ryzyko wczesnego zgonu w przebiegu zatorowości płucnej, gdyż determinuje on odmienne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.
Dr Leopold Bakoń przedstawił wykład przygotowany wspólnie z prof. Ryszardem Pacho na temat oceny radiologicznej w zatorowości płucnej. Omówił dynamiczny rozwój technologiczny, jaki dokonał się od 1972 r., kiedy wprowadzono pierwszy tomograf komputerowy. W krótkim czasie powstały 4-, 16-, 64-, 128-, a ostatnio także 350-rzędowe tomografy komputerowe, które pozwoliły skrócić czas wykonania badania z 20 do 2 sekund, choć dawka promieniowania jonizującego stosowanego w tych nowoczesnych aparatach wzrosła. Spiralna tomografia komputerowa stała się dziś podstawą rozpoznawania zatorowości płucnej, wypierając badanie angiograficzne uznawane niegdyś za złoty standard w diagnostyce tej choroby.
Dr Jolanta Kunikowska z WUM wskazała na przydatność badania scyntygraficznego w diagnostyce zatorowości płucnej. Pomimo niewątpliwej przewagi angio-TK, metody izotopowe nadal odgrywają istotną rolę w diagnostyce tej choroby.
Profesor Anna Fijałkowska z zespołu prof. A. Torbickiego omówiła miejsce D-dimerów w diagnostyce zatorowości. Metoda jest przydatna przede wszystkim do wykluczenia zatorowości, a nie do jej potwierdzenia.
Podsumowaniem sesji był wykład prof. Piotra Pruszczyka, który omówił ocenę rokowania u chorych na zatorowość płucną. Jest on jednym z autorów standardów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jego prace należą do najczęściej cytowanych artykułów pochodzących z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Znakomicie przedstawił on głęboką przemianę, jaka dokonała się w ostatnim czasie w dziedzinie zatorowości płucnej. Podstawą postępowania stało się obecnie zarządzanie ryzykiem. Nie wystarczy wykonać jednego badania, które przesądza o rozpoznaniu i określa leczenie, ale należy dokonać kompleksowej, indywidualnej, wieloczynnikowej oceny chorego. Na tym polega główna trudność w diagnostyce zatorowości płucnej.
Druga sesja poświęcona była zagadnieniom terapeutycznym. Jako pierwszy wystąpił dr Marcin Szulc z zespołu prof. Zbigniewa Gacionga. Przedstawił on wskazania do pierwotnej profilaktyki przeciwkrzepliwej. Był to dojrzały, przemyślany, oparty na evidence based medicine wykład, pokazujący, u kogo i dlaczego warto zastosować profilaktyczne leczenie.
Wspaniały wykład na temat leczenia ostrej zatorowości płucnej wygłosił dr Marcin Kurzyna, bliski współpracownik prof. A. Torbickiego. Jako lekarz od lat zajmujący się leczeniem zatorowości płucnej przedstawił aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zwracając uwagę na praktyczne aspekty tego problemu.
W kolejnym wykładzie dr Małgorzata Dybowska z zespołu prof. W. Tomkowskiego omówiła wtórną profilaktykę przeciwkrzepliwą.
Dr Bogdan Hajduk z zespołu prof. W. Tomkowskiego przedstawił wskazania i skuteczność zastosowania filtrów naczyniowych w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Wykładowca należy do nielicznych specjalistów od wielu lat zajmujących się tą metodą, stosowaną w przypadkach, w których leczenie przeciwkrzepliwe lub fibrynolityczne jest nieskuteczne i dochodzi do nawrotów zatorowości płucnej z obwodowego łożyska żylnego.
Sesję zakończył prof. A. Torbicki omówieniem niezwykle trudnego zagadnienia, jakim jest diagnostyka i leczenie zatorowości u kobiet w ciąży. Nierozpoznawanie i nieleczenie takich przypadków może mieć tragiczne skutki dla matki i dziecka. Równocześnie diagnostyka oparta jest na metodach z użyciem promieniowania jonizującego, którego staramy się unikać w czasie ciąży ze względu na teratogenne działanie.
Z kolei włączenie leczenia przeciwkrzepliwego bez potwierdzenia zatorowości jest niebezpieczne. Prof. A. Torbicki podkreślił konieczność diagnostyki zatorowości płucnej z wykorzystaniem scyntygrafii lub tomografii komputerowej i zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego lub fibrynolitycznego jedynie u osób z ustalonym rozpoznaniem choroby.
Trzecią sesję rozpoczęto od powitania gościa honorowego szkoły – prof. Andrzeja Biedermana z Instytutu Kardiologii, który kieruje jednym z dwóch ośrodków w Polsce wykonujących embolektomie i endarektomie u chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Pneumonolodzy podziękowali w ten sposób za to, że od wielu już lat mogą w najtrudniejszych przypadkach zwracać się o pomoc dla chorych, których nie można uratować stosując wyłącznie leczenie farmakologiczne. W tych przypadkach konieczne jest wykonanie niezwykle trudnej operacji w hipotermii i w krążeniu pozaustrojowym. Prof. A. Biederman nie odmawia pomocy, a zabiegi wykonuje z wielkim powodzeniem. Zarówno liczba wykonanych operacji, jak i niewielki odsetek śmiertelności plasują ośrodek prof. A. Biedermana w czołówce światowej. Szczególnie ciepło podziękował profesorowi za nieocenioną pomoc w najtrudniejszych przypadkach prof. A. Torbicki prezentując jego dokonania. Podkreślił, jak wspaniałe jest otrzymanie sms-ów ze szczytów Czerwonych Wierchów od pacjentów, którzy z powodu duszności nie mogli przed zabiegiem przejść kilku kroków. W swoim wykładzie prof. A. Biederman przedstawił epidemiologię, diagnostykę i leczenie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Wykład wzbogacony był krótkim filmem obrazującym przebieg operacji endarektomii.
Dr Barbara Lichodziejewska z zespołu prof. P. Pruszczyka przedstawiła rolę echokardiografii w diagnostyce nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej.
Rokowanie w zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniu płucnym przedstawiła dr Maria Wieteska z zespołu prof. A. Torbickiego. Porównała ona wyniki ponad stu chorych leczonych operacyjnie lub zachowawczo. Zdecydowanie lepsze wyniki przyniosła operacja, przy niewielkiej, zaledwie kilkuprocentowej śmiertelności okołooperacyjnej.
Na zakończenie dr Anna Paczek z Instytutu Gruźlicy przedstawiła przypadek młodej kobiety z zespołem antyfosfolipidowym i zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, u której doszło do groźnej małopłytkowości poheparynowej. Spowodowało to konieczność odroczenia zabiegu endarektomii do czasu normalizacji poziomu płytek krwi, na którą czekano prawie rok. Dzięki współpracy hematologów, kardiologów, anestezjologów i kardiochirurgów udało się pomyślnie przeprowadzić operację, która spowodowała spektakularną poprawę stanu zdrowia młodej pacjentki.
Prof. A. Biederman podkreślił nieocenioną pomoc anestezjologów z Instytutu Kardiologii z dr. P. Szatkowskim na czele oraz doc. J. Windygi z Instytutu Hematologii, bez których trudno byłoby pomyślnie dokonywać operacji w trudnych przypadkach. Konkluzją tej sesji było zalecenie kierowania chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym do ośrodków referencyjnych.
Warto podkreślić niezwykle wysoki poziom naukowy tej sesji Szkoły Pneumonologii, której nie powstydzono by się nigdzie w Europie. Wielka w tym zasługa opiekunów naukowych sesji, którzy mają swój udział w tworzeniu europejskich standardów postępowania w zatorowości płucnej. Możemy być dumni z ich osiągnięć, ale zobowiązuje nas to tym bardziej do przestrzegania w praktyce zaleceń dotyczących postępowania w zatorowości płucnej.

Tadeusz M. Zielonka
przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc,
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza