10 maja 2011

Dokumentacja medyczna, zmiany w istocie nie tak wielkie

Od początku roku obowiązują nowe przepisy dotyczące rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Należy pamiętać, że w większości powtórzone zostały stare zasady – rewolucji tu nie będzie.

Nowość to z jednej strony ujednolicenie przepisów w zakresie dokumentacji prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej oraz indywidualnych i grupowych praktykach lekarskich, z drugiej – położenie nacisku na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej – mówi Piotr Warczyński, dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia.
O co chodzi z tym „ujednoliceniem”? Wcześniej zakłady opieki zdrowotnej i indywidualne oraz grupowe praktyki lekarskie podlegały odrębnym przepisom w sprawie dokumentacji medycznej. Obecnie regulacje zebrane są w jednym rozporządzeniu, wydanym na mocy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
– Oczywiście nie oznacza to, że nie ma różnic między dokumentacją prowadzoną w zakładach opieki zdrowotnej i przez lekarzy z własną praktyką. Każda z tych działalności ma odrębną specyfikę, a zatem w niektórych sytuacjach inne regulacje. Logiczne jest, że w praktyce lekarskiej nie prowadzi się księgi chorych oddziału ani księgi bloku operacyjnego – wyjaśnia dyrektor Warczyński.
Podstawową różnicą między starymi a nowymi przepisami jest odwrócenie wagi form prowadzenia dokumentacji.
– Obecnie pierwszą formą prowadzenia dokumentacji medycznej, zarówno w zakładzie opieki zdrowotnej, jak i w praktyce, jest dokumentacja elektroniczna, a dopiero drugą dokumentacja papierowa. Oczywiście dopuszczalne jest gromadzenie dokumentacji w obu tych formach – podkreśla dyrektor.
– Wycofano się też z niektórych kosztownych wymagań dotyczących prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej.

Komputerowo…
O zasadach prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej mówi rozdział 8. rozporządzenia. Kładzie ono nacisk na bezpieczeństwo danych wrażliwych, jakimi są informacje zawarte w dokumentacji medycznej. Prowadząc dokumentację w formie elektronicznej, należy m.in.:
1. systematycznie dokonywać analizy zagrożeń,
2. opracować i stosować procedury zabezpieczania dokumentacji i systemów jej przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania,
3. kontrolować funkcjonowanie wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych systemów zabezpieczania,
4. okresowo dokonywać oceny ich skuteczności,
5. przygotować i zrealizować plany przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych.
Rozporządzenie enigmatycznie zaleca, że ochronę informacji prawnie chronionych „realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odrębnych przepisach”. Ta „ochrona” nie oznacza, że trzeba jedynie zainwestować w dobry program antywirusowy.
Niezbędne jest bowiem fizyczne zabezpieczenie komputera/komputerów i serwerów, czyli umieszczenie ich w zamykanym i chronionym (np. alarmem) pomieszczeniu. Dostęp do danych medycznych mogą mieć tylko uprawnione osoby, zatem konieczne jest wprowadzenie haseł o odpowiedniej złożoności (hasła typu „1234” są bardzo złym pomysłem), które będą okresowo zmieniane. Warto też zobowiązać pracowników i współpracowników, by nie dzielili się swoim hasłem z innymi.
Należy tak skonfigurować funkcjonowanie każdego komputera zawierającego dane wrażliwe, by po odejściu od niego osoby uprawnionej dostęp do niego był blokowany. Uniemożliwi to nieuprawnione kopiowanie danych.
Dobrze, by komputer zawierający dane medyczne nie był podłączony do Internetu. Jeśli jednak lekarz prowadzący indywidualną praktykę ma jeden komputer, który jest podłączony do Internetu, należy zadbać o odpowiednie zabezpieczenia przed nieautoryzowanym dostępem z zewnątrz – instalację i odpowiednią konfigurację oprogramowania typu firewall oraz ewentualnie konfigurację routera. W miejscach pracy z większą liczbą pracowników mamy jednak do czynienia z siecią komputerową, gdzie dane są wprowadzane na stacjach roboczych i przechowywane centralnie na serwerze. W takiej sytuacji należy chronić je przed nieautoryzowanym dostępem za pomocą odpowiedniego oprogramowania oraz konfiguracji sieci (ochrona ta dotyczy zarówno stacji roboczych, jak i serwera).
W razie konieczności udostępniania danych poza sieć lokalną (przez Internet), na przykład pracownikom innych oddziałów, gdzie są przetwarzane dane medyczne, należy korzystać z rozwiązań typu VPN (Virtual Private Network, czyli Wirtualna Sieć Prywatna). To rozwiązanie to rodzaj bezpiecznego tunelu między serwerem/siecią a zdalnym klientem/klientami w niebezpiecznej sieci, jaką jest Internet.
Prowadząc dokumentację medyczną w formie elektronicznej, trzeba też opracować politykę tworzenia kopii zapasowych (zwyczajowo co najmniej raz dziennie w przypadku informacji przyrastających i raz na miesiąc – całości). Kopie zapasowe najlepiej przetrzymywać w sejfie lub w innym dobrze chronionym miejscu.
Oczywiście dokumentacja w formie elektronicznej może być w każdej chwili wydrukowana i w razie potrzeby przekazana pacjentowi lub upoważnionym przez niego osobom.
W takiej sytuacji każda strona wydruku powinna być opatrzona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Każdy wpis w dokumentacji elektronicznej powinien być rejestrowany i opatrzony oznaczeniem osoby, która go dokonuje (dotyczy to także poprawek, przy czym raz wprowadzonych informacji nie można usuwać).
– W tej chwili już nie wymagamy stosowania znaczników czasu. Nie wymagamy także kwalifikowanego podpisu elektronicznego – mówi dyrektor Warczyński.
To także istotna nowość, obniżająca – w porównaniu z poprzednimi przepisami – koszty prowadzenia dokumentacji elektronicznej.
I na zakończenie: idealnie by było, gdyby w praktyce lekarskiej, korzystającej z możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, stworzono dokument „Polityka bezpieczeństwa”, który zawiera wszystkie istotne procedury i definicje (rodzaj przetwarzanych danych, uprawnienia osób je wprowadzających, używane systemy informatyczne, hasła – ich złożoność i wymagania dotyczące okresowych zmian, ochrona przed dostępem fizycznym, polityka sporządzania kopii zapasowych i ich przechowywania, procedury awaryjne itd). …i papierowo.
Każda strona dokumentacji papierowej musi być opatrzona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Strony muszą być numerowane. Każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby, która go dokonała. Lekarz może przystawić pieczątkę (która zawiera wszystkie dane wymagane rozporządzeniem, czyli: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu) i podpisać się, umieszczając datę wpisu. Wpisów w dokumentacji nie można usuwać. W razie błędu – trzeba umieścić adnotację o przyczynie błędu, datę, przystawić pieczątkę oraz podpisać się. Nie wolno usunąć dokumentu włączonego do dokumentacji indywidualnej pacjenta.

Przychodzi pacjent do lekarza…
Statystycznie najwięcej wpisuje się do dokumentacji przy pierwszej wizycie pacjenta. W tym zakresie przepisy pozostają praktycznie te same. Przy pierwszej wizycie należy założyć historię zdrowia i choroby, a zatem przeprowadzić dokładny wywiad, a jego wyniki umieścić w dokumentacji. Informacje o tym, co powinno się znaleźć w historii zdrowia i choroby, można znaleźć w rozdziale 3. rozporządzenia. Wymienione są tam:
1. informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta (przebyte choroby, choroby przewlekłe, pobyty w szpitalu, zabiegi lub operacje, szczepienia i stosowane surowice, uczulenia, obciążenia dziedziczne),
2. informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych,
3. ocena środowiskowa.
– Ostatni punkt nie oznacza, że trzeba pójść do pacjenta do domu, żeby ocenić jego środowisko. Chodzi o zebranie informacji o wykonywanej pracy, rodzinie, zwierzętach itp., czyli o wszystkim, co może mieć negatywny wpływ na zdrowie pacjenta – tłumaczy Warczyński.
Istotną zmianą jest to, że na życzenie pacjenta można wpisywać rozpoznanie w języku łacińskim – do tej pory należało wpisywać rozpoznanie po polsku. Chodzi o respektowanie prawa pacjenta do niebycia poinformowanym o swoim stanie zdrowia, choć co do zasady lekarz ma obowiązek informowania pacjenta tak o rozpoznaniu i jego konsekwencjach, jak i dostępnych metodach leczenia. Chyba że pacjent wyraźnie sobie tego nie życzy.

Oświadczenia i upoważnienia
Sporo zamieszania wprowadził wymóg odebrania od pacjentów upoważnień. Każdy pacjent powinien upoważnić osobę bliską do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych oraz do uzyskiwania jego dokumentacji medycznej, wskazując imię, nazwisko i dane kontaktowe tej osoby, bądź oświadczyć, że nie upoważnia nikogo. Pacjent ponadto powinien wyrazić zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych.
Co to oznacza? Dwa pierwsze upoważnienia/oświadczenia pacjent składa raz, przy pierwszej wizycie. Może je oczywiście później zmieniać. Dokumenty dołączane są do dokumentacji medycznej. Jeśli chodzi o zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych, nie zawsze musi mieć ona formę papierową, opatrzoną podpisem pacjenta. Forma pisemna – jak wyjaśnia dyrektor Warczyński – konieczna jest w wypadku udzielania świadczeń, które niosą pewne ryzyko działań niepożądanych. Trzeba podkreślić, że zgoda pacjenta musi być świadoma, a zatem musi dowiedzieć się o ryzyku, jakie niesie na przykład przeprowadzenie gastroskopii. W wypadku osłuchania pacjenta stetoskopem, wystarczy zapytać: „Mogę pana zbadać?”. Nie jest tu wymagana pisemna zgoda.

Lekarze listy do siebie pisać mogą
W paragrafie 9 ust. 3 czytamy: „Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji”. Dyrektor Warczyński mówi, że w lecznictwie ambulatoryjnym najczęściej to pacjent otrzymuje wyniki badań lub konsultacji i przekazuje lekarzowi kierującemu.
– Nie ma obowiązku przekazywania tych informacji bezpośrednio podmiotowi kierującemu. Najczęściej odbywa się to via pacjent i jest to poprawna droga. Oczywiście najbezpieczniejszym rozwiązaniem byłaby korespondencja między podmiotami, co w przypadku dokumentacji elektronicznej nie stanowi żadnego problemu – wyjaśnia.

Terminy
Rozporządzenie stanowi, że dokumentację medyczną można prowadzić na zasadach wcześniejszych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie nowych przepisów. Należy pamiętać, że prawo nie działa wstecz, zatem nie trzeba wzywać pacjentów do czerwca bieżącego roku, by podpisali stosowne oświadczenia i upoważnienia. Wystarczy, że zrobią to w chwili, kiedy przyjdą do lekarza w najbliższym czasie. Nie trzeba też dostosowywać dokumentacji powstałej przed 1 stycznia 2011 r. do nowego rozporządzenia.
– Sześciomiesięczny okres przejściowy został wprowadzony jedynie po to, by dać czas podmiotom, które tego potrzebują, na przygotowanie nowych formularzy, druków, przystosowanie systemu elektronicznego do nowych przepisów. Oczywiście – jeśli zachodzi taka potrzeba – konkluduje dyrektor Warczyński.

Najważniejsze
Warto, by każdy lekarz poświęcił czas na przeczytanie 12 stron rozporządzenia. Należy domniemywać, że lekturę ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ma już za sobą.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza