15 sierpnia 2011

Czy warto leczyć starych ludzi?

Prognozy demograficzne są dość precyzyjne: za 15 lat jedna trzecia ludzi na świecie przekroczy 65 lat, a wśród nich aż połowa będzie mieć więcej niż 75 lat. W Polsce to zjawisko wystąpi nieco później, za jakieś 20 lat.
Według prof. Barbary Bień, wiceprzewodniczącej Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, grozi nam „tsunami siwienia”.
Dość nagle i gwałtownie zestarzeją się roczniki urodzone w latach 50., czyli Baby Boom, powojenny wyż demograficzny.
To pokolenie wchodzi frontem w starość, co czwarta osoba w naszym kraju skończy 65 lat, czeka nas zatem Grey Boom.

Polskie społeczeństwo starzeje się podobnie jak reszta świata, a to stawia przed nim nowe wyzwania, nie tylko zdrowotne, ale i społeczne. Jeszcze nie tak dawno w grupie chorych po 65. roku życia dominowały choroby kardiologiczne, obecnie ich miejsce zajmują nowotworowe. Już teraz dotyczą one 65 proc. osób po 60. roku życia, a najwięcej zachorowań przypada na wiek między sześćdziesiątką a osiemdziesiątką.
W ciągu najbliższych 10-15 lat nastąpi podwojenie liczby nowych chorych i to z jednego powodu: coraz więcej ludzi dożywa sędziwego wieku. Polska Unia Onkologii rozpoczęła właśnie kampanię społeczną „Rozmowy o czasie”, której celem jest, jak powiedział prezes PUO, dr Janusz Meder, rozpoczęcie publicznej dyskusji na temat standardów leczenia starszych ludzi chorych na nowotwory.
Na potrzeby kampanii TNS OBOP przeprowadził w kwietniu 2011 r. badanie dotyczące świadczenia usług medycznych osobom starszym. Badanie kwestionariuszowe objęło próbę 1002 osób w wieku powyżej 15 lat. Kto jest stary? Osoby poniżej 55. roku życia za początek starości uważają magiczną liczbę 62 lat. Wiek jest wprawdzie najważniejszym kryterium starości (tak uważa 29 proc. wszystkich badanych), ale już 28 proc. respondentów sądzi, że starość zależy od tego, jak się wygląda, a 20 proc. za istotne kryterium starości uznaje stan zdrowia. Mimo że 71 proc. badanych jest zdania, iż na leczenie ludzi starszych państwo powinno przeznaczać większe środki, to w odpowiedziach na pytanie szczegółowe: kto powinien mieć dostęp do leczenia, jeśli środki są ograniczone? osoby po sześćdziesiątce spadają na czwarte miejsce w kolejce, po dzieciach do 18. roku życia, głównych żywicielach rodziny i osobach chorujących na minimum dwie ciężkie choroby. Jako społeczeństwo uznajemy zatem konieczność leczenia ludzi starszych, ale… nie w pierwszej kolejności, bo dzieci są najważniejsze! Nic zatem dziwnego, że na pytanie, czy osoby starsze są w Polsce szczęśliwymi ludźmi, 64 proc. badanych odpowiedziało, że nie. 5 proc. ujawniło także, że komuś w ich środowisku odmówiono leczenia ze względu na wiek.
Prof. Barbara Bień podkreśliła w dyskusji, że chociaż proces starzenia dotyczy nas wszystkich, różnice między poszczególnymi osobami są duże. Znaczna większość, 80 proc. ludzi starszych, cierpi na jakąś chorobę przewlekłą, zaledwie 20 proc. starzeje się fizjologicznie, bez chorób. Po 75. roku życia pojawiają się „choroby ze starzenia”, z powodu uszkodzeń narządów i tkanek, począwszy od neuronów, powięzi mięśni itd., czyli zużycia materiału. Żyjemy już wtedy na rezerwach, jeśli cokolwiek się wydarzy, ustrój nie jest w stanie się zaadaptować. Mówiąc trywialnie – komórka już nie jest w stanie się podzielić, raczej umrze. A gdy zaczyna się dzielić, „ucieka” w komórkę nowotworową.

Standardy leczenia osób starszych chorych na nowotwory
Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, krajowy konsultant ds. hematologii, mówiąc o leczeniu starszych ludzi chorych na nowotwory układu krwiotwórczego, przypomniał, że najczęściej dotykają one osób po 60. roku życia. W przypadku leczenia chłoniaków nieziarniczych, które występują głównie po pięćdziesiątce, część metod leczenia jest agresywna, zawiera działania niepożądane i dlatego zastosowanie ich jest związane z granicą wiekową, niemającą nic wspólnego z dyskryminacją. Zgodnie z wyznacznikami światowymi przyjmuje się, że starość zaczyna się po 65. roku życia, ale w XXI w. wiek metrykalny nie zawsze idzie w parze z wiekiem biologicznym. Ten ostatni związany jest zarówno z trybem życia, jak i z chorobami współistniejącymi. To lekarz ocenia, czy pacjent zniesie niepożądane skutki agresywnej terapii. Jak podkreślił prof. Jędrzejczak, w zależności od wieku biologicznego pacjenta coraz częściej jest on leczony jak osoby młodsze. Problem stanowi jedynie tolerancja objawów niepożądanych i chorób towarzyszących, ze względu np. na kardiotoksyczność terapii. Dostęp do leczenia w Polsce nie różni się wiele od zapewnianego w innych krajach UE – najgorsza jest sytuacja chorych na chłoniaki rzadkie, u których występują choroby współistniejące. Jeden z leków jest kardiotoksyczny, zatem przeciwwskazanie stanowi zawał. „System” jest jednak kostyczny i ma sztywne ograniczenia: jednocześnie nie można podać pacjentowi ciała przeciwmonoklonalnego, które nie jest toksyczne, co profesor określił jako „piramidalną bzdurę”. I dalej: „system” działa odwrotnie – im choroba cięższa, tym bardziej pozbawia on pacjenta możliwości leczenia. Reguły kwalifikacji pacjentów do badań klinicznych są również ściśle określone za pomocą kryteriów włączenia i wyłączenia, zazwyczaj do kryteriów wyłączenia należy współ-występowanie innych chorób.

Nie zaleczyć na śmierć
Dr Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych, potwierdził, że dziś w programach zdrowotnych dla pacjentów onkologicznych nie ma progu wiekowego, jest za to problem toksyczności leków.
Pozytywny natomiast jest fakt, że w starszym wieku progresja chorób nowotworowych jest mniejsza, a z badań klinicznych wynika jednoznacznie, że pacjenci po 70. roku życia mają dłuższy czas przeżycia niż osoby 40-50-letnie. Leczyć raka trzeba racjonalnie, a największą sztuką jest leczenie każdego pacjenta w sposób indywidualny. W starszym wieku gorsze jest wchłanianie leków doustnych, wydalanie dłuższe, metabolizm trudniejszy, słowem – inny jest „czas życia” leku. Ludzie w starszym wieku wiedzą, że „leki leczą”, dlatego wspomagają się różnymi farmaceutykami. Człowiek w wieku 70 lat, jak wynika z badań, bierze średnio pięć – siedem leków. Nikt nie uświadamia choremu, że niektóre suplementy diety osłabiają działanie chemioterapii.
Dr Matusewicz wymienił kilka punktów „dekalogu geriatrycznego”: czy stosowanie danego leku jest konieczne, czy właściwie został dobrany, czy dawka jest właściwa, jaką drogą ma być podany, jaka jest inter-akcja leku z innymi lekami i żywnością, kto odpowiada za podanie pacjentowi leku (wiadomo, że starsi ludzie nie zawsze potrafią przyjąć lek o określonej porze), jakie są skutki niepożądane itd.

To dlaczego nie jest świetnie?
Czy ma miejsce dyskryminacja starszych ludzi chorych na nowotwory w dostępie do leczenia? Przedstawiciele Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów Onkologicznych i organizacji pacjenckich twierdzą, że oczywiście istnieje. Hanna Nowakowska z Forum 50+ przytoczyła zdanie wielokrotnie powtarzane przez osoby chore: starych ludzi nie warto leczyć, bo szkoda na nich pieniędzy. Taka jest powszechna opinia, bo pacjenci są pozbawieni informacji, że czasem nie można ich leczyć. (Inna przedstawicielka stowarzyszeń pacjenckich dodała, że lekarze nie lubią świadomych pacjentów, bo wchodzą w szczegóły i zadają pytania.)
W dyskusji pojawiły się kolejne punkty zażaleń: że dostanie się do poradni hematologicznej w Warszawie graniczy z cudem, że nie ma geriatrów-onkologów, że NFZ wiąże ręce, a zatwierdzone przez tę instytucję programy zdrowotne zawierają wiele błędów i odstępstw od standardów światowych, że znaczna część pacjentów mogłaby być leczona ambulatoryjnie, tak jak na całym świecie, a u nas kładzie się pacjenta na tydzień do szpitala, bo takie są wytyczne NFZ, że nawet jeżeli program terapeutyczny jest rekomendowany przez konsultanta krajowego i przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, to i tak warunki realizacji programu ustala NFZ, słowem – płatnik jest monopolistą, traktuje pacjenta jak worek kartofli i wkrótce lekarz będzie zmuszony do dostosowania pacjenta do kolejnych zarządzeń NFZ.
Było to pierwsze Śniadanie Prasowe w ramach kampanii „Rozmowy o czasie”. Następny panel – po wakacjach, we wrześniu. Ambasadorką kampanii jest Teresa Lipowska.

Kampania Polskiej Unii Onkologii „Rozmowy o czasie”. Miesięcznik „Puls” objął kampanię patronatem medialnym.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza