4 sierpnia 2011

Lecznictwo uzdrowiskowe a nowoczesna medycyna

Zamiarem ustawodawcy, przyjmującego 4 marca br. ustawę o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, było dostosowanie form tej dziedziny ochrony zdrowia i rządzących nią zasad do stale rozwijającej się medycyny i zmieniającego się systemu ochrony zdrowia. Pierwotny projekt ustawy, przygotowany z inicjatywy poselskiej, dość długo czekał na rządowe unowocześnienie, a potem na uchwalenie przez Sejm. Jednakże nawet ta nowelizacja nie likwiduje wszystkich niedoskonałości dotychczasowej regulacji. Wydaje się, że należy rozważyć napisanie nowej ustawy.

Wejście w życie nowelizacji pociąga za sobą konieczność opracowania nowych aktów wykonawczych. Jednym z nich jest rozporządzenie „w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe i rehabilitację uzdrowiskową”. O ustawowych zmianach i perspektywach rozwoju tej części systemu ochrony zdrowia mówi Piotr Warczyński, dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia MZ.

Poważne zmiany w kwestiach medycznych dotyczą zasad kierowania na leczenie uzdrowiskowe. Najistotniejsza odnosi się do okresu ważności skierowania. Obowiązujące do czasu wydania nowej regulacji przepisy były przez niektóre oddziały NFZ (konkretnie w dwóch województwach) źle interpretowane: skierowania uznawano za ważne tylko przez 18 miesięcy. Zapisy zmieniono tak, aby nie pojawiały się żadne wątpliwości interpretacyjne, skierowania są bowiem ważne do otrzymania miejsca w sanatorium uzdrowiskowym.
Należy zaznaczyć, że regulacje te nigdy nie dotyczyły pobytu w szpitalach uzdrowiskowych, gdzie nie ma takich ograniczeń. Także z punktu widzenia lekarzy z tych dwóch województw jest to dobre rozwiązanie. Nie będą musieli wypisywać ponownych wniosków pacjentom, którzy nie zdążyli wyjechać przed upływem 18 miesięcy.
Rozporządzenie precyzyjnie określa wskazania i przeciwwskazania przy kwalifikacji do leczenia uzdrowiskowego, którymi lekarze będą się kierować przy wystawianiu skierowań. Zasady te zostały opracowane po konsultacjach z nadzorem specjalistycznym we wszystkich dziedzinach medycyny, których dotyczy ten rodzaj leczenia.
Ustawa znacząco łagodzi wymagania w stosunku do lekarzy ubiegających się o stanowisko naczelnego lekarza uzdrowiskowego. Poprzednie przepisy w tej sprawie zawierały m.in. punkt wykluczający możliwość powołania przez wojewodę na stanowisko naczelnego lekarza uzdrowiska medyka zatrudnionego w placówkach zdrowotnych tej miejscowości lub prowadzącego własny zakład lecznictwa uzdrowiskowego (motywem wprowadzenia przez posłów tych warunków była chęć zapobiegania korupcji). Ale właściwie dyskwalifikowały oferty lekarzy balneologów, a przecież to oni są potencjalnymi kandydatami na naczelnych lekarzy uzdrowiskowych. W większości uzdrowisk były wakaty, mimo że jedna osoba może sprawować tę funkcję w kilku uzdrowiskach. Rola naczelnego lekarza uzdrowiska jest istotna, polega m.in. na dbałości o jakość udzielanych świadczeń. W miejscowościach, gdzie stanowiska te są obsadzone, działalność uzdrowiskowa jest wyraźnie lepiej prowadzona, zawiera znacząco więcej elementów lecznictwa i rehabilitacji. W nowym rozporządzeniu nadal pozostały pewne rygory, ale zniesiono m.in. wspomniany zakaz dotyczący zatrudnienia.

Nowelizacja ustawy oficjalnie uregulowała i dopuściła funkcjonowanie lecznictwa uzdrowiskowego w tzw. podziemnych wyrobiskach górniczych. Wszyscy domyślają się, że chodzi o unikalne w skali światowej miejsce – Kopalnię Soli w Wieliczce, gdzie od dawna – z wykorzystaniem wyjątkowych warunków mikroklimatycznych – prowadzi się leczenie w podziemnych komorach górniczych.
Pozostałe najważniejsze zmiany w ustawie dotyczą funkcjonowania gmin uzdrowiskowych. Zmieniono przepisy mówiące o nadawaniu miejscowościom statusu uzdrowisk.
Na ten tytuł czeka kilka miast, a chętnych jest jeszcze więcej. Zmieniono, łagodząc przepisy, wymagania odnośnie do poszczególnych stref uzdrowiskowych oraz wielkości powierzchni tzw. terenów zieleni. (Należy zaznaczyć, że omawiam tu wyłącznie najistotniejsze z kilkudziesięciu zmian zawartych w nowelizacji ustawy.)
Lecznictwo uzdrowiskowe składa się z leczenia sanatoryjnego (pobyt wypoczynkowy oraz zabiegi fizjo- i fizykoterapeutyczne) oraz – dzięki tej nowelizacji – z rehabilitacji uzdrowiskowej, np. kardiologicznej, na którą udają się pacjenci po zawałach, czy rehabilitacji prowadzonej po urazach narządu ruchu. Dążymy do tego, aby rehabilitacja uzdrowiskowa stała się najważniejszą częścią lecznictwa uzdrowiskowego.

Współczesna medycyna powinna być oparta na zasadach wynikających z evidence base medicine – lecznictwo uzdrowiskowe w części dotyczącej leczenia za pomocą naturalnych surowców leczniczych (wód leczniczych, kopalin) także powinno im podlegać. Powołanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i wyodrębnienie koszyka świadczeń gwarantowanych pozwala na ocenę także tego typu leczenia. Jest kwestią czasu, aby AOTM wypracowała stosowne rekomendacje dla ministra zdrowia, który ostatecznie zdecyduje o finansowaniu tej części lecznictwa uzdrowiskowego. Należy jednak wziąć pod uwagę także aspekty społeczne. Pobyt w sanatorium przez większość obywateli jest postrzegany jako należne im dobro. Traktuje się go często jako tańsze wczasy z elementami leczenia. Prawdą jest, że korzystający z sanatorium ma swój udział w kosztach i to coraz bardziej znaczący, ale takie dofinansowywanie leczenia/wypoczynku przez płatnika publicznego jest dyskusyjne.
Długie kolejki oczekujących na leczenie sanatoryjne tworzą się przede wszystkim w atrakcyjnym okresie (wiosna – lato) i do miejscowości nadmorskich. Natomiast w miesiącach zimowych w dużej części uzdrowisk są wolne miejsca. Na leczenie i rehabilitację poszpitalną kolejki są o wiele krótsze – od kilkunastu dni do kilku miesięcy. Półroczny czas oczekiwania notuje tylko jeden z najlepszych szpitali uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej, najchętniej wybierany przez pacjentów.
Kolejnym zagadnieniem wymagającym rozwiązania jest lecznictwo uzdrowiskowe dla dzieci. W Polsce rodzi się coraz mniej dzieci, mniej też wymaga tego typu leczenia, mamy niż demograficzny, zdrowszą populację i inne możliwości rehabilitacji.
Dlatego same zarządy uzdrowisk wprowadzają zmiany organizacyjne i przeprofilowywanie historycznych uzdrowisk dziecięcych.
Trzeba pamiętać, że lecznictwo uzdrowiskowe powinno być przede wszystkich kontynuacją leczenia szpitalnego. Pacjent, który otrzyma właściwe i szybko zrealizowane skierowanie do szpitala uzdrowiskowego, jest intensywnie rehabilitowany. Pozwala mu to w krótkim czasie na powrót do zdrowia i podjęcie pracy. Zauważył to już dawno ZUS, który niezależnie od NFZ finansuje ten rodzaj rehabilitacji. Jest tańsza od rehabilitacji szpitalnej i równie skuteczna.
Kształcenie specjalizacyjne lekarzy balneologów cieszy się coraz mniejszym zainteresowaniem. Jedną z przyczyn jest fakt, że na skuteczność tego rodzaju leczenia jest stosunkowo mało dowodów naukowych. Specjalizacja jest deficytowa, ale nadal oficjalnie uznawana. Uważam, że przy odpowiednim przeprofilowaniu specjalizacji i stopniowym przekształcaniu całego lecznictwa uzdrowiskowego w kierunku działalności stricte leczniczej, należy kontynuować kształcenie w tym kierunku.

Notowała Małgorzata Skarbek

7 lipca 2011 r. weszła w życie ustawa z 4 marca 2011 r. o zmianie ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych oraz niektórych innych ustaw opublikowana w Dzienniku Ustaw nr 73, poz. 390.

Ustawa określa lecznictwo uzdrowiskowe jako zorganizowaną działalność, polegającą na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzoną w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sanatoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak właściwości naturalnych surowców leczniczych, właściwości lecznicze klimatu, w tym talasoterapia i subterraneoterapia, oraz właściwości lecznicze mikroklimatu, a także towarzyszące zabiegi z zakresu fizjoterapii.
Do zadań szpitala uzdrowiskowego należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych, całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, przewidzianych programem leczenia zabiegów, korzystania z naturalnych surowców leczniczych oraz urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, edukacji zdrowotnej.
Do zadań sanatorium uzdrowiskowego należy ponadto zapewnienie pacjentowi świadczeń profilaktycznych.
Natomiast do zadań szpitala uzdrowiskowego dla dzieci i sanatorium uzdrowiskowego dla dzieci należy zapewnienie dziecku dodatkowo świadczeń opiekuńczych.
Do zadań zakładu przyrodoleczniczego należy udzielanie zabiegów z zakresu fizjoterapii.
Osoby inne niż świadczeniobiorcy oraz świadczeniobiorcy, którzy nie uzyskali skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową na zasadach określonych w odrębnych przepisach, mogą korzystać z lecznictwa uzdrowiskowego za odpłatnością w wysokości ustalonej przez zakład lecznictwa uzdrowiskowego, po przedstawieniu zaświadczenia o braku przeciwwskazań do korzystania z danego rodzaju świadczeń zdrowotnych w danym uzdrowisku.
Na obszarze uzdrowiska lub obszarze ochrony uzdrowiskowej wydziela się trzy rodzaje stref ochrony uzdrowiskowej, oznaczone literami A, B i C:
– strefa A, dla której procentowy udział terenów zieleni wynosi nie mniej niż 65 proc., obejmuje obszar, na którym są zlokalizowane lub planowane zakłady lecznictwa uzdrowiskowego i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego, a także inne obiekty służące lecznictwu uzdrowiskowemu lub obsłudze pacjenta czy turysty, w zakresie nieutrudniającym funkcjonowania lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności: pensjonaty, restauracje lub kawiarnie,
– strefa B, dla której procentowy udział terenów zieleni wynosi nie mniej niż 50 proc., obejmuje obszar przyległy do strefy A i stanowiący jej otoczenie, który jest przeznaczony dla nie-mających negatywnego wpływu na właściwości lecznicze uzdrowiska lub obszaru ochrony uzdrowiskowej oraz nieuciążliwych dla pacjentów obiektów usługowych, turystycznych, w tym hoteli, rekreacyjnych, sportowych i komunalnych, budownictwa mieszkaniowego oraz innych związanych z zaspokajaniem potrzeb osób przebywających na tym obszarze, lub objęty granicami parku narodowego, rezerwatu przyrody albo jest lasem, morzem lub jeziorem,
– strefa C, dla której procentowy udział terenów biologicznie czynnych wynosi nie mniej niż 45 proc., obejmuje obszar przyległy do strefy B i stanowiący jej otoczenie oraz obszar mający wpływ na zachowanie walorów krajobrazowych, klimatycznych, a także ochronę złóż naturalnych surowców leczniczych.
Ustawa wprowadziła również zmiany w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z art. 33 leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – przez oddział wojewódzki NFZ właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie.
Świadczeniobiorca ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową i z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz częściową odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym. Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych pokrywa do wysokości określonej w umowie oddziału wojewódzkiego NFZ z sanatorium uzdrowiskowym różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego.
Dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej – do ukończenia lat 26, dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu – bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w szpitalu uzdrowiskowym dla dzieci, sanatorium uzdrowiskowym dla dzieci i sanatorium uzdrowiskowym.
Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wydane w trybie, o którym mowa w art. 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, zachowuje ważność i stanowi podstawę do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej.

mec. Beata Kozyra-Łukasiak

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza