27 kwietnia 2012

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu

Autonomia chorego
W świadomości społecznej stopniowo, w coraz większym stopniu, toruje sobie drogę przekonanie, że jedną z podstawowych ludzkich wolności jest możliwość kontrolowania własnego życia, a więc i decydowania o rodzaju i zakresie leczenia, jakiemu się mamy poddać.
W obowiązującym obecnie partnerskim modelu opieki lekarskiej chory, mając bardzo dużą autonomię, może chcieć samemu podejmować ostateczną decyzję o zaproponowanej przez lekarza metodzie leczenia. Lekarz natomiast uwzględniać musi aksjomat, że dobrem chorego jest również jego wolność osobista – jednak z pewnymi ograniczeniami.
Etyka medyczna opiera się na prawie do życia i absolutnej godności człowieka, z której wynika prawo do jego autonomii. O autonomii chorego mówić można albo w znaczeniu abstrakcyjnym, albo tylko w odniesieniu do żyjącego człowieka. Śmierć jako stan nieodwracalny kończy życie i w tym momencie autonomia danego człowieka staje się pojęciem abstrakcyjnym. Autonomia jest więc pochodną życia i dlatego przyjąć należy, że życie człowieka jest jego najistotniejszym dobrem, dobrem nadrzędnym. To życie warunkuje autonomię człowieka, a nie autonomia życie. To przez uznanie godności człowieka i szacunek dla osoby honorować musimy jego autonomię.
W szczególnych sytuacjach życiowych dochodzić może do konfliktu między autonomią chorego, chronioną przez prawo, a życiem. W takich sytuacjach lekarz powinien wybrać wartość nadrzędną, czyli życie, a nie prawo. My, lekarze, uczmy się szanować godność człowieka – ratować życie jako prawo naczelne – już za młodu. Pozostańmy lekarzami nieskażonymi konformizmem i koniunkturalizmem. Jeśli naczelną zasadą działań lekarskich, bez żadnych ograniczeń, ma się stać maksyma „Voluntas aegroti suprema lex esto”, to z pewnością nie jest ona wyrazem nawet tzw. życiowej mądrości.

Przykłady z życia wzięte
Przed laty znamiennie częściej niż współcześnie chorzy nie wyrażali zgody na operację, nawet w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, np. w przypadku pękniętego wrzodu żołądka. Wielu z nich w miarę pogarszania się stanu zdrowia, często dopiero gdy nastąpiły nieodwracalne już zmiany patologiczne, zmieniało zdanie i prosiło o wykonanie operacji. Niektórzy jednak aż do utraty przytomności zdania nie zmieniali.
Kilkunastokrotnie w swym życiu, oceniając klinicznie, że jeszcze istnieje szansa uratowania życia, chorych tych operowałem. Wielu z nich udało się uratować. Wszyscy ci pacjenci, dosłownie każdy z nich, wychodząc ze szpitala, dziękowali mi za uratowanie życia. Wielu podczas rozmowy wyrażało zdziwienie: „Ja nie zgadzałem się na operację? Niemożliwe!”. Pamiętam też potężną presję rodziny na wykonanie operacji, mimo że chory nie wyrażał zgody. Po wyzdrowieniu, gdyby nie rodzina, chory nie uwierzyłby mi, że nie wyrażał zgody na operację. Gdyby nie rodzina, mógłbym być za namową adwokata oskarżony o niepotrzebną zwłokę w udzieleniu pomocy i w ten sposób zwiększenie ryzyka utraty życia. Gdybym natomiast nie próbował zapobiec nieuchronnej śmierci, nie groziłoby mi żadne prawne niebezpieczeństwo, bo zgodnie z prawem spełniłbym swój obowiązek. Miałbym spokój z prawem, ale nie z sumieniem. Dlatego lekarze powinni należeć do ludzi kierujących się i wiedzą, i sumieniem, bo lekarz jest moralnie odpowiedzialny wobec własnego sumienia.
W ostatnich latach swej zawodowej aktywności nie spotykałem się z brakiem zgody na operację w przypadku zagrożenia życia. Gdyby jednak taki przypadek się zdarzył, oświadczam, że postąpiłbym podobnie, mimo świadomości prawnych zagrożeń. Wolałbym być oskarżony o niezgodne z prawem uratowanie życia niż w samotności znosić wyrzuty sumienia. W związku z korzystnym dla chorego finałem adwokaci i dziennikarze musieliby mi zapewne wybaczyć to odstępstwo od nakazów prawa. Nie wiem natomiast, jak surowo zostałbym przez dziennikarzy potępiony, a przez prawników ukarany, gdyby chory nie przeżył. To typowa przyczyna i mechanizm współczesnego rozwoju tzw. defensive medicine – medycyny broniącej przed… prawnikami. Koszt takiego postępowania bywa bardzo wysoki.
Rozumiem, że prawnicy powinni stać na straży prawa, tak jak lekarze stać muszą na straży życia. Ale „ius est quod iustum est” – prawem jest to, co jest prawe, a nie to, co mówią legislatorzy. Już bowiem w starożytnym Rzymie mówiono: „non veritas sed auctoritas facit legem” – „to nie prawda, lecz władza tworzy prawo”. A z władzą różnie bywa. Trzeba sobie zdawać sprawę, że legislatorzy, należąc do najbardziej dyspozycyjnych zawodów, przez stanowione prawo mają formalną i oficjalną przewagę nad lekarskim tokiem myślenia i postępowania, i w ten sposób wpędzają lekarzy na drogę formalnego przestrzegania prawa – również autonomii chorego.
Proszę sobie wyobrazić również sytuację, w której spośród dziesięciu takich chorych jak wspomniani, tylko jeden przeżyje. Wielu samozwańczych specjalistów od moralności lekarskiej (a nie własnej) rozgłosiłoby z satysfakcją, że śmiertelność po moich operacjach wynosi 90 proc. Ja zaś czułbym się uszczęśliwiony, że uratowałem jedno życie.
Przykłady z własnego doświadczenia zmuszają do refleksji, czy w takich i podobnych sytuacjach klinicznych pojęcie nieograniczonej autonomii człowieka nie wymaga ograniczenia i czy nie jest mimo wszystko kulturowym przesądem i intelektualnym zabobonem, deformującym, a nawet niszczącym, dotychczasową misję i cele medycyny klinicznej.
W niektórych sytuacjach człowiek jest niezdolny do w pełni autonomicznych decyzji. Twórcy koncepcji nieograniczonej autonomii człowieka nie byliby w stanie wymyślić przedstawionych sytuacji klinicznych przy biurku. Godności osoby nie można redukować do jej wolności, a każdy, również umierający chory, ją posiada.
Pragnę zwrócić uwagę, że chorzy, o których mowa, niewyrażający zgody na ratującą ich życie operację, to nie byli zdeterminowani samobójcy. Oni nade wszystko chcieli żyć, ale tylko z tytułu utraty zdolności do przyczynowego myślenia wybierali nieskuteczną metodę postępowania. Oni się po prostu mylą w wyborze uzdrawiającego środka, a naszym lekarskim zadaniem jest ten ich błąd unieszkodliwić. W takiej sytuacji pacjent nie ma pełnego rozeznania w odniesieniu do własnej choroby i związanego z nią ryzyka. Stwarza to możliwość podjęcia przez chorego nieracjonalnej decyzji. Moje zadanie polegało na tym, aby w odwracalnych jeszcze stanach chorobowych przywrócić pacjentowi zdolność do podejmowania racjonalnych i autonomicznych decyzji. Mamy tu kolejny przykład tzw. wymuszonego paternalizmu.
Jeśli chory chce żyć, to – podejmując nieracjonalną decyzję zagrażającą jego życiu – wyraża tym samym nieświadomy brak odpowiedzialności wobec siebie samego. Autonomia natomiast nie może polegać na nieświadomym braku odpowiedzialności za swe decyzje.
Jeszcze jeden z życia wzięty przykład. Otóż w znaczącej liczbie przypadków samobójstwo popełniane jest w momencie chwilowego ciężkiego, ale przejściowego załamania. W przypadku odroczonej śmierci po samobójczej próbie jakże często pacjenci nie tylko zgadzają się, ale wręcz usilnie proszą o uratowanie życia. Samobójcy zatem również chcą żyć.
Uwzględnić należy także fakt, że autonomia każdej decyzji i każdej aktywności a priori nadaje znamiona słuszności każdej decyzji, niezależnie od tego, czy jest obiektywnie dobra, czy zła. Myślę, że mylą się też prawnicy i niektórzy filozofowie w interpretacji i ocenie tego problemu, bowiem zarówno autonomia pacjenta, jak i lekarza ma służyć choremu, jego dobru, nie odwrotnie. Autonomia nie może niweczyć prawa do zapobiegania nienaturalnej śmierci i, tak jak w przedstawionych sytuacjach, nie może być przyczyną śmierci. Medycyna dostarcza nam kapitalnego dowodu jak komórki nowotworowe przez niczym niepohamowany, nieograniczony, autonomiczny rozrost, mimo że są integralną częścią organizmu człowieka, niszczą jego życie, a w końcu i swoje własne.
Na zakończenie nasuwa mi się refleksja. Tyle wzniosłych tekstów, prac, dysertacji napisano i wygłoszono tyle mów o godności i autonomii człowieka, pomijając zupełnie problem nieposzanowania tej godności i autonomii wobec biednych, wykorzystywanych, uciskanych i wykluczonych, zwłaszcza gdy obezwładnieni zostaną przez chorobę.
Okazuje się, że może być domniemana zgoda na śmierć, jest domniemana zgoda na pobranie narządów, a nie może być domniemanej zgody na ratowanie życia. Nieporozumienie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza