6 maja 2012

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu

Tadeusz Tołłoczko

Ani sam układ paternalistyczny, ani partnerski nie są dla chorego wystarczające i nie spełniają w całości jego oczekiwań i potrzeb.
Lekarz powinien przyjmować zarówno postawę paternalistyczną, jak i partnerską, i obie te postawy wzajemnie sobą wzbogacać. W realizacji postawy partnerskiej znaleźć się muszą podstawowe elementy układu paternalistycznego, chociażby takie jak poświęcenie i sprawiedliwość. W przeciwnym wypadku układ ten ominąłby ludzi biednych i niewykształconych. Opiekuńczość natomiast zastąpiona zostałaby sformalizowaną niekiedy do stopnia arogancji opieką społeczną, która jednak w bogatych krajach, jako bardzo efektywna, cieszy się dobrą opinią i wysoką oceną.

Formalizm
Pod pojęciem formalizmu w odniesieniu do ochrony zdrowia rozumiem bezduszne wypełnianie obowiązujących przepisów, niezależnie od ich etycznych i merytorycznych wartości. A przecież właśnie te niezmienne i obiektywne wartości warunkują sens, wiarygodność, rzeczywistą wartość tych przepisów. W wykonawstwie decyduje więc wówczas forma, a nie treść, litera, duch prawa.
Związki formalne zawierane są najczęściej wtedy, gdy międzyosobowe więzi wymagają urzędowych, formalnych gwarancji. W żadnym wypadku same rozwiązania formalne nie są w pełni skuteczne. Negatywna siła formalizmu jest bardzo dotkliwie odczuwalna nie tylko w ochronie zdrowia, ale i w innych dziedzinach życia społecznego (np. w prawie). Stawia ona nieraz nieprzezwyciężone bariery nawet w realizacji praw człowieka, w tym również chorego.
Już teraz dostrzec można, jak wirus formalizmu w układzie lekarz – pacjent niszczy nie tylko idee humanizmu i samarytańskiego posłannictwa lekarza, ale nawet samego partnerstwa. „Litera” bowiem zaczyna dominować nad „duchem” prawa określającego lekarskie obowiązki.
Formalizm bardzo szybko, choć niepostrzeżenie, prowadzi do stopniowego zaniku poczucia moralnej odpowiedzialności lekarza, której miejsce zajmuje najpierw obojętność, potem znieczulica, bezduszność, arogancja, fałsz i osobisty interes, a to wszystko w ramach wielkiej troski o… zgodność z literą prawa. W efekcie również autonomia chorego bywa traktowana czysto formalnie.

Uwarunkowania prawne
Nie na przepisach i instrukcjach budować należy zobowiązania moralne personelu medycznego wobec chorego, które uczą umiejętności czysto formalnego przestrzegania i wykorzystywania prawa. Toteż wszystko, co nie jest przez prawo formalnie zakazane i karalne, niezależnie od oceny moralnej, staje się dozwolone. A jednak Non omne licitum honestum – nie wszystko, co dozwolone, jest godziwe.
Przykład formalizmu. Człowiek uczciwy to taki, który nie popełnia żadnego przestępstwa. Ale z formalnego punktu widzenia człowiekiem uczciwym będzie również ten, którego dowody przestępstwa zostały utajnione.
Chodzi więc o kształtowanie lekarskiego, a nie formalnoprawnego stosunku lekarza do chorego. A jest to jedno z podstawowych założeń paternalizmu w medycynie. W ramach formalizmu jakże często istnieje obowiązek realizacji zarządzeń biurokratycznych wyroczni, zrzucających z siebie odpowiedzialność za błędne decyzje na lekarzy.

Supremacja interpretacyjna
Myślę, że ukierunkowanie relacji chory – lekarz na płaszczyznę formalną jest w dużej części wynikiem decyzyjnej supremacji werdyktu prawnego nad lekarską oceną wydarzeń. Prawnicy mają bowiem formalną przewagę uzbrojoną w restrykcje karne w nakazowo-prawnym rozwiązywaniu merytorycznych, a nawet deontologicznych dylematów lekarskiego sumienia.
Supremacja prawników nad lekarską oceną zdarzeń, nawet w odniesieniu do procedur postępowania w sytuacjach klinicznych, automatycznie ukierunkowuje lekarza na formalną płaszczyznę obronną. Ta przewaga prawników nad lekarskim sumieniem i moralnością usposabia do formalnego przestrzegania przepisów i zarządzeń. Istnieje wielu specjalistów od interpretacji prawa, dla których fakty i prawda nie mają większego znaczenia. Interpretacyjne umiejętności potrafią wypaczyć nawet „ducha prawa” i „okłamać prawdę”. Na tej zasadzie jakże często brak sukcesu terapeutycznego interpretowany bywa jako „klęska” i „wina”.
Urzędnikom z kolei formalizm stwarza możliwość i łatwość egzekwowania własnych zarządzeń oraz oskarżania i karania klinicystów za formalne niedopatrzenia, mimo że mogą być one następstwem braków, limitów i organizacyjno-finansowych błędów, mimo poświęcenia i wysiłku włożonego w zwalczanie tych przeciwności.
Znany jest prawniczy zwrot: „nie wykazał należytej staranności, sumienności, obowiązkowości, dbałości” itd., używany w oskarżeniach w stosunku do lekarzy. Jego nadużycie jest nie do udowodnienia, a zarzut taki postawić można zawsze i każdemu. Myśl lekarska zostaje wówczas przeniesiona z płaszczyzny moralnej na obronną, a więc formalnoprawną. Dlatego lekarskie sumienie wypełnione zostaje paragrafami, a nie zasadami moralnymi, i dlatego tracić można orientację i błądzić.
Znajomość prawa i umiejętność manewrowania paragrafami i interpretacjami sprawia, że „jest się krytym” pod względem formalnoprawnym. Na tej podstawie uświadomiłem sobie również, że specjalista w medycynie to człowiek, który całą swoją wiedzę i doświadczenie wykorzystuje dla dobra chorego, ale który umiałby uczynić zło w sposób niewykrywalny, a co najmniej nie do udowodnienia.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza