4 czerwca 2012

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 42a
1. Lekarz, przeprowadzając eksperyment leczniczy, nie może narażać pacjenta na ryzyko w istotnym stopniu większe niż to, które grozi osobie niepoddanej temu eksperymentowi.
2. Lekarz, przeprowadzając eksperyment badawczy, może podejmować wyłącznie ryzyko minimalne.

Bardzo trudno sprostać wymogom tego artykułu, choć jego brzmienie i sens nie wydają się być kontrowersyjne. Z pozoru wszystko wygląda dobrze, gdyż ryzyko osoby poddanej eksperymentowi leczniczemu nie powinno narażać jej w stopniu większym, niż to grozi osobie niepoddanej temu eksperymentowi. Autorom z pewnością nie chodziło o osobę zdrową, lecz o pacjenta w takim samym stanie jak chory poddany eksperymentowi leczniczemu. Problem jednak w tym, że tak naprawdę, przeprowadzając eksperyment, trudno przewidzieć jego skutki, a tym samym ryzyko. Podejmowanie działań według zasad sztuki tym różni się od eksperymentu, że zgodnie z evidence based medicine ryzyko podjęcia określonych działań i zaniechania jest znane. Pozwala to dokonać właściwego wyboru. Osoby decydujące się na eksperyment leczniczy w praktyce nie mogą przewidzieć jego skutków, a tym samym zastosować się do powyższego nakazu. Omawiany artykuł sformułowano w taki sposób, jakby w praktyce klinicznej wystarczyło znać dane, a niebudzący wątpliwości wynik pojawi się jak po naciśnięciu klawisza kalkulatora. Społeczeństwo i wymiar sprawiedliwości również wierzą w taką wersję rzeczywistości. Dla wielu wystarczy zrobić EKG, pobrać krew do badania, i rozpoznanie choroby staje się oczywiste. Niestety w medycynie, a zwłaszcza w eksperymencie medycznym, sprawa nie jest tak prosta. Autorom kodeksu przyświecały dobre intencje stworzenia zapisu chroniącego chorego przed nadmiernym ryzykiem, ale niestety taki zapis może być źródłem nieuzasadnionych roszczeń i zarzutów.
Sformułowany w Kodeksie Etyki wymóg podejmowania wyłącznie minimalnego ryzyka wymaga zdefiniowania przez Naczelną Izbę Lekarską jego gradacji. Lekarz przystępujący do eksperymentu medycznego musi wiedzieć, co to znaczy minimalne, umiarkowane lub duże ryzyko? Pojęcie to można wyrazić liczbowo. Czy minimalne ryzyko to prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego zdarzenia poniżej 10 proc., 1 proc., 0,1 proc., a może 0,01 proc.? Konieczne jest również sprecyzowanie, czy mamy na myśli ryzyko zgonu czy wystąpienia jakiegokolwiek działania niepożądanego? Jeśli mowa o ryzyku wystąpienia efektów niepożądanych, niekiedy nawet bardzo uciążliwych, to wówczas, nawet przy stosowaniu uznanych metod leczniczych, jest ono znaczne i sięga kilku – kilkunastu procent. Czy można zatem zaakceptować to ryzyko przy uznanej metodzie leczniczej na poziomie 15 proc., a dla eksperymentu badawczego np. na poziomie 1 proc.? Zbyt restrykcyjne stanowisko mogłoby sparaliżować wykonywanie eksperymentów leczniczych i badawczych, hamując postęp w medycynie, i byłoby de facto działaniem na szkodę chorych, którym odbierano by szansę na uleczenie. Tak ogólnikowy zapis można traktować jako wyraz hipokryzji autorów Kodeksu Etyki. Post factum w każdym przypadku niepomyślnego przebiegu choroby można oskarżać lekarza, że nie dochował staranności, podejmując nadmierne ryzyko, o czym świadczyć będzie niepowodzenie. Nie można zgodzić się z takim stanowiskiem w tak trudnej materii jak eksperyment medyczny lub leczniczy. Autorzy kodeksu muszą precyzyjniej określić, o jakim ryzyku mowa, jak je szacować, jakie prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych działań jest dopuszczalne i jaka jest rola chorego w podejmowaniu decyzji.
Nie można ogólnikowo formułować nakazów etycznych, gdyż nie spełniają wówczas oczekiwanej roli drogowskazu. Ryzyko, jakie grozi pacjentowi poddanemu eksperymentowi leczniczemu, musi być zestawione z sytuacją kliniczną i rokowaniem. Im gorsza prognoza, tym większe ryzyko można podjąć dla ratowania chorego. Bardzo ważnym elementem przy podejmowaniu decyzji jest postawa pacjenta.
U pewnego chorego rozpoznano raka płuca z przerzutem do mózgu. Nie został zaklasyfikowany do leczenia przyczynowego i polecono mu uporządkować sprawy osobiste przed rychłym zgonem. Chory ten nie pogodził się z tym werdyktem, udał się do innego ośrodka i wyraził gotowość podjęcia dużego ryzyka. Oceniając stopień zaawansowania zmian i determinację pacjenta, podjęto próbę leczenia przyczynowego. Prof. Marchel usunął przerzuty z mózgu, a wkrótce potem prof. Orłowski usunął guz w płucu. Z wielką satysfakcją spotkałem chorego po dziesięciu latach. Czy lekarze postąpili nieetycznie, decydując się na wykonanie zabiegu?
Postęp w medycynie opiera się na przekraczaniu minimalnego ryzyka w eksperymencie. Istotą problemu są dwa ważne elementy: stosunek ryzyka działania do konsekwencji zaniechania i świadomy udział chorego w podejmowaniu ryzyka. Nawet minimalne ryzyko jest niedopuszczalne, jeśli pacjent nie udzielił na to świadomej zgody, ale możliwe jest podjęcie dużego ryzyka przy świadomej na to zgodzie zainteresowanego, jeśli daje ono szansę na powstrzymanie niepomyślnie przebiegającego procesu chorobowego. Oczywiście nie należy przecenić roli chorego, który nie może narzucać lekarzom postępowania.
Wobec braku zgody na działania diagnostyczne lekarz musi niejednokrotnie działać „z zawiązanymi przepaską oczami” i ponosić odpowiedzialność za skutki. Przykładowo ryzyko koronarografii u osoby w podeszłym wieku, obciążonej wielonarządową niewydolnością, trudno uznać za niewielkie.
Nie można tworzyć zapisów, które uniemożliwiają lekarzowi działanie lub stawiają w sytuacji tylko złych wyborów. Konieczna jest zmiana omawianego zapisu. Kodeks Etyki Lekarskiej ma pomagać lekarzom w podejmowaniu decyzji, a nie uspokajać sumienia jego autorów. Obecny zapis może świadczyć o niezrozumieniu istoty eksperymentu w medycynie.
Potrzebna jest głębsza refleksja nad tym problemem.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza