21 sierpnia 2012

Czy wiemy, kiedy umiera człowiek?

Prof. dr hab. med. Romuald Bohatyrewicz
kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Byłem członkiem komisji weryfikującej polskie kryteria rozpoznawania śmierci mózgu zamieszczone następnie w Obwieszczeniu ministra zdrowia z 17 lipca 2007 r. Z racji pełnionej tam funkcji odniosę się do najważniejszych medycznych aspektów polemicznego artykułu doc. Andrzeja Lewandowicza, zamieszczonego w „Pulsie” 6-7/2012 w odpowiedzi na tekst prof. Wojciecha Rowińskiego „Kiedy umiera człowiek?”.

Na wstępie należy wyraźnie podkreślić, że rozpoznanie śmierci mózgu upoważnia do stwierdzenia zgonu człowieka, co staje się podstawą do zakończenia leczenia nieuzasadnionego od tego momentu. Uprawnia to nas do zaniechania wszystkich form terapii, z wentylacją włącznie, czyli wyłączenia respiratora. Zakończenie „leczenia” zmarłego umożliwia zaprzestanie utrzymywania w niepewności jego rodziny, umożliwia odblokowanie drogiego łóżka intensywnej terapii, na którym mógłby być leczony potrzebujący tego chory, dla którego czasami trudno znaleźć miejsce. Poza tym nieuzasadnione „leczenie” z zastosowaniem wszystkich inwazyjnych procedur intensywnej terapii staje się w pewnym sensie niepotrzebną profanacją zwłok i należałoby zadać sobie pytanie, czy chcielibyśmy, aby takie postępowanie było prowadzone w stosunku do nas albo do naszych bliskich.
Prawo zezwala na pobranie narządów ze zwłok. Jeżeli więc nie zaistnieją przeciwwskazania medyczne związane z wiekiem, zakażeniem, chorobą nowotworową, a także przeciwwskazania formalne związane z wcześniejszym sprzeciwem zmarłego lub jego prawnych opiekunów, przez kilka godzin podtrzymujemy w warunkach intensywnej terapii funkcje życiowe organizmu po to, aby umożliwić przyjazd zespołów transplantacyjnych pobierających narządy.
Trudno zgodzić się z opinią doc. Andrzeja Lewandowicza, że od czasu publikacji Deklaracji z Sydney z 1968 r. trwają spory w sprawie sposobów rozpoznawania śmierci mózgu. Otóż w większości krajów co pewien czas weryfikowane są kryteria rozpoznawania śmierci mózgu, co wynika z postępu wiedzy medycznej i dostępności coraz doskonalszych narzędzi diagnostycznych. Przy okazji pragnę poinformować Szanownych Czytelników, że 30-31 maja 2012 r. uczestniczyłem w światowym forum kilkudziesięciu ekspertów opracowujących międzynarodowe wytyczne stwierdzania śmierci dla potrzeb Światowej Organizacji Zdrowia. Sporów generalnie nie było. Staraliśmy się opracować definicje uwzględniające aktualny postęp wiedzy medycznej i odrębności kulturowe. Jednocześnie pragnę Szanownych Państwa poinformować, że opracowywane wytyczne dotyczyły kryteriów śmierci, niekoniecznie w związku z działalnością transplantacyjną. Wielokrotnie w czasie dyskusji podkreślano, że procedurę rozpoznawania śmierci mózgu możemy rozpocząć po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia i po rozpoznaniu przyczyny aktualnego stanu chorego.
Cytowane przez doc. Andrzeja Lewandowicza informacje z książki ojca Jacka Marii Norkowskiego „Medycyna na krawędzi”, w brzmieniu: „Tym bardziej że mimo spełnienia kryteriów »śmierci mózgowej« mogą być zachowane pewne integrujące funkcje mózgu, jak funkcje wydzielnicze przysadki i podwzgórza, funkcja ośrodków termoregulacji, naczynio-ruchowego, co jest dowodem na zachowanie minimalnego krążenia koniecznego do utrzymania tkanek mózgu przy życiu”, nie są dowodem na zachowanie funkcji mózgu. Otóż śmierć mózgu jest w swym mechanizmie podobna do podpotylicznego przerwania rdzenia kręgowego. Po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego pojawia się tzw. wstrząs rdzeniowy z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego. Po pewnym czasie rdzeniowe ośrodki współczulne odzyskują autonomię i powraca zdolność utrzymania ciśnienia krwi w organizmie porażonego człowieka, mimo niekwestionowanego przerwania dróg łączących rdzeń kręgowy z mózgiem. Wracają także somatyczne odruchy rdzeniowe.
Podobne mechanizmy pojawiają się w zakresie termoregulacji. Podstawowe podręczniki fizjologii podają, że część ośrodków termoregulacji znajduje się w rdzeniu przedłużonym, który u zmarłego ze śmiercią mózgu pozostaje ukrwiony i żywy. No i na koniec w sprawie czynności przysadki mózgowej. Znajduje się ona pod przeponą siodła tureckiego, w miejscu anatomicznie chronionym przed wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Może więc tam być szczątkowo ukrwiona i częściowo zachowywać swoją funkcję, co nie zmienia faktu śmierci mózgu.
Polemizując z prof. Wojciechem Rowińskim, doc. Andrzej Lewandowicz pisze: „Co z przypadkami osób opisanymi przez Alana Shewmona, które przeżyły mimo orzeczenia »śmierci mózgowej?« („Neurology” 1998;51:1538)”. Tu chciałbym zaznaczyć, że posługując się piśmiennictwem naukowym, wypadałoby zapoznać się z oryginalnym tekstem. Nie uczynił tego doc. Andrzej Lewandowicz, podobnie jak nie uczynił tego ojciec Jacek Maria Norkowski i w podobny sposób obydwaj panowie dezinformują czytelników. Otóż w artykule tym opisane są przypadki dłuższego niż tydzień funkcjonowania sztucznie podtrzymywanych organizmów chorych z rozpoznaną śmiercią mózgu. Alan Shewmon przeanalizował 12 200 przypadków, z czego w 175 dokonano formalnego rozpoznania śmierci mózgu, ale jedynie w 56 uzyskał informacje wystarczające do metaanalizy. Określenie „survival” użyte w tym artykule dotyczy wyłącznie przetrwania przez pewien czas pozostałej „pozamózgowej” części organizmu, dzięki zastosowaniu zaawansowanych technologii intensywnej terapii.
Tylko w jednym przypadku przytoczonym przez Alana Shewmona organizm dziecka funkcjonował przez 14 lat, z czego przez ostatnich sześć – wentylowany w domu, z odżywianiem przez gastrostomię. Śmierć mózgu nastąpiła w wyniku jego obrzęku w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Późniejsze badania wykonywane w ciągu tych 14 lat wykazały niezmienne utrzymywanie się cech śmierci mózgu, brak odruchów pniowych, brak przepływu mózgowego, izoelektryczne EEG, trwały bezdech, a jama czaszki wypełniona była błoniastymi strukturami i płynem białkowym. Przypadek ten jest przywoływany również w książce „Medycyna na krawędzi” jako jeden z koronnych dowodów na nieistnienie śmierci mózgu, choć sam Alan Shewmon nie podaje w wątpliwość prawidłowości rozpoznania śmierci mózgu.
Przedstawione dezinformacje mogą w katastrofalny sposób wpływać na wiedzę społeczeństwa, w tym także społeczności medycznej. Wszak nikomu nie przyjdzie do głowy podejrzenie, że doświadczony lekarz oraz ksiądz mogą świadomie bądź nieświadomie poświadczać nieprawdę w sprawach zasadniczych. Obydwie przyczyny podawania informacji niezgodnych ze stanem faktycznym są skrajnie niefortunne.
Kwestionowana przez doc. Andrzeja Lewandowicza próba bezdechu w istocie może prowadzić do szkodliwej desaturacji i hiperkabii. Dlatego wykonywana jest jako ostatnia, po spełnieniu wszystkich innych badanych kryteriów śmierci mózgu. Jednocześnie we wszystkich kryteriach istnieje zalecenie, żeby badanie to przerwać, gdyby w jego przebiegu stan badanego uległ jakiemukolwiek zachwianiu.
Doc. Andrzej Lewandowicz, komentując różnice między narodowymi kryteriami rozpoznawania śmierci mózgu, pisze: „brak jednolitych kryteriów prowadzi także do paradoksu, że pacjent uznany za zmarłego w jednym kraju, według kryteriów z innego wcale nie musiałby być określony »zmarłym«”. I tu pragnę poinformować Szanownych Państwa, że wszystkie aktualnie stosowane narodowe kryteria rozpoznawania śmierci mózgu są bardzo podobne i w swoim podstawowym schemacie obejmują identyczne zasady związane z obowiązkiem rozpoznania przyczyny i nieodwracalności uszkodzenia mózgu oraz bezwzględnej nieobecności „odruchów pniowych” i trwałego bezdechu. Podstawowe różnice dotyczą zalecanego czasu obserwacji oraz zasad stosowania instrumentalnych badań potwierdzających.
W tym momencie ponownie zaproponowałbym, aby doc. Andrzej Lewandowicz wszedł w posiadanie pełnego tekstu cytowanego przez siebie artykułu Alana Shewmona i zapoznał się z nim. Autor analizuje przypadki rozpoznań śmierci mózgu z całego świata dokonywanych według narodowych kryteriów. I w żadnym z nich nie doszło do cofnięcia się śmierci mózgu. Podsumowując, w żadnym kraju nie istnieją liberalne kryteria rozpoznawania śmierci mózgu, po których precyzyjnym zastosowaniu mogłoby się okazać, że śmierć mózgu nie dokonała się i mózg zaczął ponownie funkcjonować.
Doc. Andrzej Lewandowicz pyta: „Czy mimo »ściśle określonych« kryteriów przyjętych przy orzekaniu »śmierci mózgowej« nie są możliwe pomyłki, jak autorytatywnie postuluje prof. Rowiński?”. I tu chciałbym zaznaczyć, że wszędzie tam, gdzie pracują ludzie, istnieje możliwość popełnienia błędu. Przecież znane nam są przypadki stwierdzenia zgonu w oparciu o „tradycyjne” rozpoznanie nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Donosi o tym od czasu do czasu prasa. Jednakże we wszystkich tych przypadkach możliwe jest udowodnienie niedotrzymania obowiązujących procedur i zaniedbań. Aby uniknąć podobnych zdarzeń w przypadkach rozpoznawania śmierci mózgu, opracowywane są bardzo szczegółowe kryteria, a uprawnienie do rozpoznawania śmierci mózgu mają doświadczeni specjaliści z dziedzin określonych stosownymi przepisami.
Doc. Andrzej Lewandowicz pisze: „Fakt, że komuś »przeszkadza bijące serce«, mimo że »pacjent został uznany za zmarłego« (z reguły przez zupełnie inny zespół, z innego oddziału), nie oznacza braku profesjonalizmu, ale ludzką wrażliwość i kierowanie się rozsądkiem”. Myślę, że znany z fizjologii fakt bicia izolowanego serca żaby czy fakt bicia przeszczepionego serca są zjawiskami powszechnie znanymi. W obydwóch tych przypadkach fakt braku jakiegokolwiek połączenia serca z mózgiem wydaje się być niepodważalny. Wiadomo, że serce posiada własny automatyzm i może zachować zdolność kurczenia się, dopóki nie ulegnie niedotlenieniu i nie wyczerpie swoich zasobów energetycznych.
W Polsce, tak jak w innych krajach, prowadzone są wśród personelu medycznego szkolenia mające na celu wyjaśnienie fizjologicznych podstaw obserwowanych zjawisk. Najczęściej po takich szkoleniach wątpliwości uczestników są wyjaśniane. Podobne wątpliwości dotyczące odruchów rdzeniowych i bicia serca zgłaszają czasem rodziny chorych, u których rozpoznano śmierć mózgu. Wielokrotnie prowadziłem także rozmowy z tymi rodzinami i najczęściej bez problemów udawało mi się wyjaśnić naturę obserwowanych zjawisk.
Na zakończenie chciałbym wyrazić opinię powszechną i moją osobistą również, że pobieranie narządów ze zwłok może mieć miejsce wyłącznie w przypadkach, w których stwierdzenie zgonu nie budzi najmniejszych wątpliwości, niezależnie od tego, czy zgon rozpoznawany jest po stwierdzeniu śmierci mózgu, czy też nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Natomiast wszelkie wątpliwości powinny być rozwiewane w trakcie rzeczowych dyskusji, a przytaczane fakty i cytowania powinny odpowiadać rzeczywistości.

romuald.bohatyrewicz@pum.edu.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza