7 sierpnia 2012

Dokumentacja medyczna w codziennej praktyce lekarza

Katarzyna Czyżewska

Dla wielu lekarzy konieczność prowadzenia dokumentacji medycznej jest przykrym, biurokratycznym obowiązkiem, którego wypełnianie zajmuje zbyt wiele czasu. Ale czy tylko?

Dlaczego staranne prowadzenie dokumentacji medycznej jest ważne?
Rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna może być dla lekarza niezastąpionym środkiem obrony w razie jakichkolwiek wątpliwości czy zastrzeżeń dotyczących jego praktyki. Warto pamiętać, że dokumentacja medyczna może stanowić dowód, iż np.:

  • podejmując decyzję terapeutyczną lub diagnostyczną w szczególnie trudnym przypadku medycznym, lekarz zastosował się do obowiązujących wytycznych, przeprowadził niezbędne badania, wykluczył inną możliwą w danej sytuacji diagnozę;
  • lekarz nie ponosi odpowiedzialności za zarzucany mu błąd medyczny, w szczególności dlatego, że w prowadzeniu danego pacjenta postępował z należytą starannością;
  • w procesie leczenia lekarz przestrzegał praw pacjenta, np. do informacji o jego stanie zdrowia i o sposobie czy przebiegu leczenia;
  • lekarz prawidłowo wystawił pacjentowi receptę na konkretny lek w warunkach refundacji, co może budzić wątpliwości, szczególnie w przypadku leków o wąsko zakreślonych wskazaniach refundacyjnych.

Niestaranne prowadzenie dokumentacji medycznej może się przyczynić do ustalenia odpowiedzialności wobec pacjenta, z tytułu uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, zarówno samego lekarza (w procesach sądowych o tzw. błąd w sztuce lekarskiej), jak i zakładu opieki zdrowotnej. Istotne, że w sprawach rozstrzyganych przez wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w trybie Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, przepisy wprost przewidują prawo żądania przez wojewódzką komisję dokumentacji medycznej prowadzonej w szpitalu i orzekania na tej podstawie o ewentualnej wypłacie pacjentowi odszkodowania.
„Zdarzeniem medycznym”, którego dotyczy wspomniany tryb orzekania o odszkodowaniu, jest również rozstrój zdrowia lub śmierć pacjenta w następstwie diagnozy lub leczenia „niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną”. W związku z tym, z uwagi na ciągle zmieniające się standardy leczenia i postępowania w konkretnych przypadkach, stosowna adnotacja w dokumentacji medycznej pacjenta, wskazująca na zasadność podjętej przez lekarza decyzji terapeutycznej, w świetle aktualnego stanu wiedzy medycznej, może mieć najistotniejsze znaczenie dla uznania, lub też nie, roszczeń pacjenta.
Z tych (i nie tylko tych) względów warto znać podstawowe zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej.

Akty prawne dotyczące dokumentacji medycznej
Obecnie o dokumentacji medycznej, jej zawartości i zasadach prowadzenia, mowa jest w kilku aktach prawnych, spośród których najistotniejsze wydają się być:

  • Ustawa z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta,
  • Ustawa z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
  • Rozporządzenie ministra zdrowia z 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Warto zwrócić uwagę, że ostatni z wymienionych aktów, tj. rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, niedawno się zmienił. Nowelizacja, która weszła w życie w czerwcu bieżącego roku, wprowadziła do rozporządzenia szczególne regulacje dotyczące dokumentacji prowadzonej przez lekarza wystawiającego recepty pro auctore i pro familia, o czym mowa w dalszej części tekstu.

Rodzaje dokumentacji medycznej
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację medyczną stanowi dokumentacja indywidualna (odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych) oraz dokumentacja zbiorcza (odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych).
Dla obowiązków lekarza szczególnie istotna jest dokumentacja indywidualna, do której prowadzenia lekarz jest zobowiązany na podstawie przepisów Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Dokumentacja indywidualna dzieli się na wewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – szpitala, przychodni itp., np. historia choroby) oraz zewnętrzną (przeznaczoną dla pacjenta, np. skierowanie do szpitala, na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie itp.). Podział ten nie determinuje jednak zakresu dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej, jego prawem jest bowiem dostęp ogólnie do dokumentacji medycznej, czyli zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej.

Jakie obowiązki ma lekarz w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej?
Podstawowe obowiązki lekarza związane z dokumentacją medyczną to:

  • obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta w sposób zgodny z przepisami Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz
  • obowiązek przestrzegania praw pacjenta przy prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Obecnie dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej, warto jednak wiedzieć, że od 1 sierpnia 2014 r. zacznie obowiązywać nowy przepis w Ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, zgodnie z którym prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej będzie obowiązkowe.
Szczegółowy zakres i treść dokumentacji medycznej są określone w Rozporządzeniu w sprawie rodzaju i zakresów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, natomiast musi ona zawierać co najmniej: dane pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (konsultacji, badań) oraz datę sporządzenia (przy czym dla celów dowodowych istotne jest opatrywanie datą każdego kolejnego wpisu do dokumentacji medycznej).
Podstawowym prawem pacjenta, którego lekarz powinien przestrzegać przy prowadzeniu dokumentacji medycznej, jest prawo dostępu do tej dokumentacji. Warto jednak pamiętać, że Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta gwarantuje pacjentom również prawo do:

  • świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej – w związku z czym znów istotne jest właściwe uzasadnienie podejmowanych przez lekarza decyzji terapeutycznych;
  • informacji, m.in. o swoim stanie zdrowia i o rodzaju oraz zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; w szczególnie ważnych i trudnych przypadkach, gdy udzielenie pacjentowi stosownej informacji we wspomnianym zakresie może mieć znaczenie dla oceny odpowiedzialności lekarza z tytułu wystąpienia, lub też nie, zdarzeń medycznych u pacjenta (pogorszenia stanu zdrowia, uszkodzenia ciała itp.), fakt poinformowania pacjenta na przykład o skutkach wyrażonej przez niego odmowy leczenia powinien być odnotowany w jego dokumentacji medycznej;
  • tajemnicy związanych z nim informacji, z czego wynika m.in. obowiązek należytego zabezpieczenia dokumentacji medycznej pacjenta przez dostępem osób nieuprawnionych; z tym obowiązkiem wiąże się także konieczność zapewnienia przez lekarza ochrony danych osobowych pacjenta;
  • poszanowania jego godności – świadomość, że dokumentacja medyczna może być w każdym momencie udostępniona pacjentowi, a także wykorzystana jako dowód w postępowaniach sądowych i pozasądowych, powinna być dla lekarza wystarczającym argumentem za tym, by nie zamieszczać w niej stwierdzeń naruszających godność i dobre imię pacjenta;
  • zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza – Komisja Lekarska działająca przy Rzeczniku Praw Pacjenta, która orzeka w takich sprawach, swoje rozstrzygnięcia podejmuje przede wszystkim na podstawie dokumentacji medycznej, co stanowi dodatkowe uzasadnienie dla starannego i wyczerpującego jej prowadzenia.

Dokumentacja medyczna prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie lub bliskich

Rozporządzenie ministra zdrowia z 17 maja 2012 r., zmieniające Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które weszło w życie 8 czerwca br., dodało do wcześniejszego rozporządzenia rozdział poświęcony dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarza wystawiającego recepty pro auctore i pro familia. Nowe przepisy przesądzają tym samym o konieczności prowadzenia dokumentacji medycznej w odniesieniu do tak wystawianych recept.
W szczególności, zgodnie z rozporządzeniem z 17 maja 2012 r., lekarz wystawiający recepty dla siebie lub najbliższych obowiązany jest prowadzić dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, powinien zawierać informacje wskazane w rozporządzeniu:

  • numer każdego kolejnego wpisu do wykazu,
  • datę wystawienia recepty,
  • imię i nazwisko pacjenta,
  • rozpoznanie choroby,
  • nazwę leku (międzynarodową lub własną), ew. środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego,
  • postać leku (środka spożywczego, wyrobu medycznego), jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci,
  • dawkę leku (środka spożywczego), jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce,
  • ilość leku (środka spożywczego, wyrobu medycznego),
  • sposób dawkowania.

Wykaz może być także prowadzony odrębnie dla każdej osoby, której lekarz wystawia recepty pro familia (czy też dla siebie). Wówczas nie jest konieczne każdorazowe uzupełnianie wykazu o wszystkie wymienione dane, lecz jedynie wpisanie do niego przy każdej kolejnej recepcie (z zaznaczeniem kolejnego numeru wpisu) daty jej wystawienia oraz adnotacji o kontynuacji leczenia.
Oczywiście lekarz może również dokumentować wystawianie recept dla siebie i dla rodziny w pełnej dokumentacji medycznej, prowadzonej na normalnych zasadach. Rozporządzenie wprowadza więc minimalny standard zakresu dokumentacji medycznej w takich przypadkach.
Trzeba pamiętać, że wynikający z rozporządzenia obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przez lekarza wystawiającego recepty pro auctore i pro familia dotyczy nie tylko recept na leki refundowane, ale również na te nieobjęte refundacją.

Autorka jest adwokatem, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka s.c.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza