26 sierpnia 2012

Kary za błędy czy za refundację?

Maciej Jędrzejowski
przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie, członek ORL w Warszawie

30.06.2012 r. nastąpiła kolejna zmiana zasad karania lekarzy za (błędne) wystawianie recept refundowanych. Z nowej umowy refundacyjnej usunięto zapisy o zwrocie nienależnej refundacji leków, ale wprowadzono wysoką ryczałtową karę za każdą nieprawidłowo wypisaną receptę. Wystawianie recept refundowanych stało się dla większości prywatnie praktykujących lekarzy czynnością jeszcze bardziej niebezpieczną.

Refundacyjny ping-pong
Walka z niesprawiedliwymi karami nakładanymi na lekarzy za uchybienia formalne, związane z wystawianiem recept refundowanych, trwa ze zmiennym szczęściem już półtora roku. Ostatnie miesiące obfitowały w spektakularne wydarzenia, takie jak wprowadzenie 30.04.21012 r. nowej umowy refundacyjnej, udany bojkot umów przez blisko 70 proc. lekarzy, dymisja prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza, fiasko negocjacji przedstawicieli NRL z prezes Agnieszką Pachciarz w sprawie zmian w umowie oraz wprowadzenie 30.06.2012 r. kolejnej umowy o wystawianie recept refundowanych.
Represyjne zapisy umowy, umożliwiające nakładanie wysokich kar finansowych za drobne uchybienia formalne popełnione przy wystawianiu recept, spowodowały na początku lipca 2012 r. przeprowadzenie akcji protestacyjnej, polegającej na wypisywaniu recept na drukach opracowanych przez NRL. Ze względu na potencjalne groźne konsekwencje i stosunkowo niewielki zasięg akcji po sześciu dniach Prezydium NRL podjęło zaskakującą decyzję o zawieszeniu protestu. Organizacje skupione w Porozumieniu Organizacji Lekarskich (OZZL, PZ, PFPOZ i SLP) zalecały kontynuację akcji w zmienionej formie.

Co jest w nowych umowach
Nowa umowa o wystawianie recept refundowanych wprowadzona została zarządzeniem prezesa NFZ nr 38/2012/DGL. Przyznaje ona funduszowi w §9 ust. 1 prawo do obciążania lekarza karą 200 zł za „nieprawidłowo wystawioną receptę” oraz karami po 200 zł za każdą z ośmiu nieprawidłowości stwierdzonych w okresie kontroli, m.in. za niezgodne z przepisami określenie odpłatności, nieprowadzenie dokumentacji medycznej, prowadzenie dokumentacji niezgodne z przepisami lub nieudostępnienie dokumentacji medycznej podczas kontroli. Umowa przewiduje też karę w wysokości 100 zł za niepowiadomienie NFZ o zmianie danych osobowych oraz 700 zł z tytułu niezawarcia z funduszem aneksu do umowy wskazującego nowe miejsce udzielania świadczeń.
Dla większości lekarzy podpisanie umowy oznacza istotne zwiększenie wysokości nakładanych kar (średnia wartość refundacji jednego leku wynosi 34 zł). Jako przykład służyć może tyroksyna – tani lek refundowany, którego wszystkie preparaty zawierają po 50 lub 100 tabletek w opakowaniu. Dotychczas przepisanie dwóch opakowań euthyroksu N 50 (ilość przekraczająca 90 dni terapii) łączyło się z ryzykiem obciążenia lekarza kwotą nienależnej refundacji w wysokości 1 zł 54 gr (2 x dopłata 77 gr). Obecnie za nieprawidłowe wystawienie recepty zostanie nałożona kara 200 zł. Wpadliśmy z deszczu pod rynnę.
Poszczególne rodzaje kar mogą się sumować. Za błędne oznaczenie refundacji na recepcie kara wyniesie 400 zł (200 zł za receptę i 200 zł za poziom odpłatności), za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji kolejne 200 zł. Dla lekarzy wystawiających dużą liczbę recept w ramach prywatnej praktyki (np. 20 dziennie) może to być finansowa katastrofa: pomyłka na co 20. recepcie oznacza karę w wysokości co najmniej 50 tys. zł rocznie, czyli 250 tys. zł w pięcioletnim okresie objętym kontrolą. Stwierdzenie tych samych błędów przy następnej kontroli może spowodować trzykrotne zwiększenie wymiaru kary.
Określenie „nieprawidłowe wystawienie recepty” jest bardzo nieprecyzyjne i w praktyce oznaczać może każde uchybienie formalne stwierdzone na recepcie, jak również przepisanie leku niezgodne z którymś z 24 aktów prawnych regulujących kwestie wystawiania recept.

Co dalej
Zawieszenie przez NRL udziału w proteście nie oznacza zakończenia akcji. Jej kontynuacja jest nadal rekomendowana przez organizacje skupione w POL. Zalecaną obecnie formą protestu jest używanie na receptach wyłącznie nazw międzynarodowych oraz stawianie pieczątki „Refundacja leku do decyzji NFZ”. Oczywiście aktualny jest bojkot złych umów przez prywatne praktyki, aczkolwiek powinien on wynikać w pierwszym rzędzie z instynktu samozachowawczego.
Stosowanie międzynarodowych nazw leków jest w obecnym stanie prawnym błyskotliwą, legalną formą uniknięcia odpowiedzialności finansowej lekarzy za błędy formalne związane z wystawianiem recept. Wpisanie nazwy międzynarodowej (dopuszczone przez Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie recept w §9 ust. 1 pkt 1) nadaje recepcie status nieokreślony. Przepisując np. bisoprolol 5 mg 30 tabl., nie wskazujemy, czy ma być to lek refundowany (np. bisoratio 5) czy też nierefundowany (np. concor 5). Decyzję o uznaniu recepty za refundowaną musi podjąć aptekarz, wydając odpowiedni preparat. Jest on również zobowiązany do uzupełnienia poziomu odpłatności na recepcie. Choć aptekarze bardzo wystrzegają się takich decyzji, nie mogą się od nich uchylać ze względu na rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie recept (§16 ust. 1 pkt 1h).
Wpisywanie nazw międzynarodowych chroni głównie lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego (lekarzy „NFZ-owskich”). Bezpieczeństwo lekarzom prywatnie praktykującym zapewni jedynie przepisywanie leków spoza listy refundacyjnej na „zwykłej” recepcie (bez kodu paskowego). Używanie recept z kodem paskowym umożliwia kontrolę poprawności ich wystawiania i nałożenie przez NFZ kary, np. za błąd w adresie.

Protest w końcu zadziała
Kontynuacja protestu jest nakazem zdrowego rozsądku – po prostu nie mamy innego wyjścia. W przeciwnym razie za kilka lat przyjdzie nam sprzedać samochód, aby zwrócić NFZ pieniądze, których nie wzięliśmy. Trudno uwierzyć zapewnieniom prezesa Jacka Paszkiewicza i prezes Agnieszki Pachciarz, że kary będą nakładane jedynie na „złych” lekarzy, którzy wyłudzają środki publiczne. Praktyka dowodzi czegoś zupełnie innego. Przepisy umożliwiające nakładanie kar za najdrobniejsze błędy na wszystkich lekarzy, również emerytów wystawiających recepty wyłącznie dla siebie i rodziny, nie pozostawiają w tej kwestii żadnych złudzeń.
Obecny system refundacyjny nie ma prawa utrzymać się na stałe, ze względu na swoją szkodliwość dla pacjentów. Jeszcze przed wprowadzeniem ustawy refundacyjnej dopłaty do leków w Polsce kształtowały się na jednym z niższych poziomów w Europie. Wprowadzenie ustawy refundacyjnej zaowocowało dalszym kilkunastoprocentowym zmniej-szeniem refundacji. Zastraszanie i zniechęcanie lekarzy do wystawiania recept refundowanych wydaje się w tej sytuacji absurdem.

m.jedrzejowski@oilwaw.org.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza