15 października 2012

Śmierć mózgowa: fakt naukowy czy konwencja społeczna?

Dr. n. med. Jacek Maria Norkowski OP

Problem śmierci mózgowej jest tematem prac naukowych oraz doniesień medialnych na całym świecie. Wydaje się jednak, że jego obecność w dyskursie społecznym jest w Polsce relatywnie słaba. Pojawienie się w ostatnim czasie kilku artykułów w „Pulsie” uważam za coś pozytywnego. Chciałbym się odnieść do artykułu* prof. Romualda Bohatyrewicza, pod tytułem „Czy wiemy, kiedy umiera człowiek?”, w którym skomentował tezy zawarte w mojej książce „Medycyna na krawędzi”, poświęconej problemowi śpiączki, stanu wegetatywnego oraz śmierci mózgowej.

W swoim artykule prof. Bohatyrewicz stwierdza, że „rozpoznanie śmierci mózgu upoważnia do stwierdzenia zgonu człowieka, co staje się podstawą do zakończenia leczenia nieuzasadnionego od tego momentu” i dalej „Zakończenie »leczenia« zmarłego umożliwia zaprzestanie utrzymywania w niepewności jego rodziny, umożliwia odblokowanie drogiego łóżka intensywnej terapii, na którym mógłby być leczony potrzebujący tego chory, dla którego czasami trudno znaleźć miejsce”.
Chciałbym skomentować powyższe stwierdzenia. Odnoszą się do dwóch sytuacji chorego, które bardzo różnią się od siebie. Najpierw jest to pacjent na oddziale intensywnej terapii, któremu przysługuje prawo do leczenia, tak jak każdemu innemu choremu. Potem zaś, czyli po komisyjnym stwierdzeniu śmierci pnia mózgu (mówię teraz o sytuacji w Polsce, gdyż w wielu krajach konieczne jest stwierdzenie śmierci całego mózgu, przynajmniej w teorii), pacjent „staje się” zmarłym i wtedy logiczne jest zakończenie jego „leczenia”. Prof. Bohatyrewicz użył cudzysłowu w odniesieniu do tego określenia, co wydaje się słuszne, pod warunkiem, że chory rzeczywiście zmarł. Zwłok się nie leczy.
Pragnę zauważyć, że możliwe jest inne spojrzenie na ten problem. Otóż cudzysłów można wstawić w innym miejscu i wtedy użycie słowa leczenie, nie zaś „leczenie”, byłoby jak najbardziej sensowne. Chodzi tu o fakt samej śmierci chorego. Czy to jest śmierć w zwykłym znaczeniu, czy też „śmierć” zupełnie innego typu? Ja opowiadam się za tą drugą ewentualnością. Cóż bowiem dzieje się w momencie, gdy komisja lekarska orzeka o zaistnieniu śmierci mózgowej? Czy sytuacja zdrowotna chorego zmieniła się w jakiś znaczący sposób w momencie, gdy członkowie komisji składali swoje podpisy na stosownym dokumencie? Wydaje się, że nie. Przeciwna opinia mogłaby wynikać jedynie z wiary w jakąś magiczną moc podpisu złożonego na kartce papieru, wpływającą na funkcjonowanie organizmu danego pacjenta. Wydaje się czymś bezspornym, że jest to niemożliwe.
Co więc dzieje się w momencie orzeczenia śmierci pnia mózgu, jeśli stan fizjologiczny chorego jest taki sam, jak był chwilę wcześniej, czyli przed złożeniem podpisów przez członków komisji? W jaki sposób chory staje się „zwłokami z bijącym sercem”, jeśli jego stan można uznać za identyczny ze stanem obywatela X, którym był jeszcze przed kilkoma minutami? Co się zmieniło? Jedyną bezsporną rzeczą, którą można wskazać w odpowiedzi na to pytanie, jest to, że zmienił się stan prawny pacjenta. Z punktu widzenia prawa przestał być pacjentem, a nawet obywatelem, leczenie już mu nie przysługuje i można od niego pobrać narządy do przeszczepu. Ponieważ jednak ta fundamentalna zmiana nie była związana ze zmianą w funkcjonowaniu jego organizmu, powstaje pytanie, co taka „śmierć” oznacza i czy to jest naprawdę śmierć.
Klasyczne (sercowo-płucne) kryteria śmierci miały wskazywać fakt domniemanego nieodwracalnego zaprzestania funkcjonowania organizmu danego człowieka, czyli fakt śmierci tego organizmu. W tym znaczeniu słowo śmierć odnosiło się do faktu biologicznego i tak też było rozumiane w mowie potocznej, a także w języku prawniczym. Śmierć mózgowa jest czymś radykalnie innym. Odnosi się do sytuacji, gdy organizm wykonuje praktycznie wszystkie swoje funkcje z wyjątkiem normalnego działanie świadomości chorego i oddychania, które wymaga wspomagania za pomocą respiratora. Czy to wystarcza do mówienia w przypadkach pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej o zwłokach i śmierci organizmu jako zintegrowanej całości? Moim zdaniem oraz zdaniem cytowanego przez szanownych dyskutantów prof. Shewmona – nie. Nie tylko zresztą ten autor wyraził się w taki sposób na ten temat i nie tylko w tym jednym artykule.
W cytowanej przez prof. Bohatyrewicza pracy Shewmon nie zajmuje się szukaniem odpowiedzi na pytanie „Czy diagnozy śmierci mózgowej są stawiane prawidłowo”, lecz na pytanie „Dlaczego śmierć mózgowa jest uważana za śmierć osoby ludzkiej”, założywszy, że jej diagnozy zostały postawione zgodnie z procedurami, czyli prawidłowo. Notabene artykuł ten cytuję we wspomnianej już mojej książce, więc nie wiem, na jakiej podstawie prof. Bohatyrewicz twierdzi, że go nie czytałem. Wracając do tematu, pragnę zauważyć, że Shewmon stwierdza w swoim artykule: „Równoważność »śmierci mózgowej« ze śmiercią, jest jednym z niewielu problemów bioetycznych tej dekady, które są uważane za relatywnie dobrze rozstrzygnięte (…) To, co zostało rozstrzygnięte, to jednak zaledwie obowiązująca definicja i protokoły diagnostyczne. Mimo tego powierzchownego konsensusu, istnieje ogromny obszar wątpliwości dotyczących uzasadnienia uznania śmierci jakiegoś narządu za śmierć całego organizmu” (tłumaczenie i wytłuszczenie moje – J.M.N.). Shewmon szuka więc odpowiedzi na pytanie: „Dlaczego zgodzono się uznawać śmierć mózgu za śmierć całego organizmu?”.
Dalej wyjaśnia on, że tok rozumowania był tu następujący: „W Stanach Zjednoczonych i większości innych krajów (…) uzasadnienie opiera się na stwierdzeniu, że mózg jest »centralnym integratorem« lub też »nadrzędnym (ang. critical) narządem« ciała i jego zniszczenie lub nieodwracalne ustanie czynności oznacza utratę somatycznej zintegrowanej jedności, termodynamiczny punkt krytyczny zapoczątkowujący zmiany nieodwracalne, dosłowną dezintegrację organizmu jako całości”. Dowodem na prawdziwość tej tezy ma być to, że u pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej dochodzi nieuchronnie do niekontrolowanego spadku ciśnienia krwi i zatrzymania akcji serca (ang. cardiovascular collapse), pomimo wszelkich wysiłków podejmowanych w celu podtrzymania krążenia.
Takie uzasadnienie zawarte jest w raporcie Komisji Prezydenckiej z 1981 r., podobnie też wypowiadali się liczni autorzy w latach 80. ubiegłego wieku. Przykładem niech będą cytowani przez Shewmona Sifert i Gelb, którzy napisali, że „mimo wszelkich wysiłków w celu podtrzymania krążenia krwi dawcy, nieodwracalne zatrzymanie akcji serca ma miejsce zwykle w obrębie 48 do 72 godzin w stanie śmierci mózgowej u dorosłych, jakkolwiek może trwać do dziesięciu dni u dzieci. Szeroka akceptacja koncepcji śmierci mózgowej opiera się właśnie na tym bliskim związku czasowym między śmiercią mózgową a zatrzymaniem akcji serca”.
Shewmon, relacjonując te poglądy, stwierdza, że zwykle zawierają następującą tezę: „To, że strukturalna dezintegracja następuje po śmierci mózgowej, nie jest czymś przypadkowym, lecz konieczną konsekwencją śmierci nadrzędnego systemu [sterującego organizmem] (ang. death of the critical system). Śmierć mózgu jest momentem, poza którym inne systemy nie mogą przeżyć, niezależnie od obecności lub braku mechanicznej wentylacji”. Shewmon w swoim artykule nie powiela jednak tych poglądów, lecz je odrzuca, stwierdzając: „nowe piśmiennictwo oraz osobiste doświadczenia wielu osób (…) każą wątpić w tę długo już obowiązująca doktrynę”. Badania Shewmona wykazały, że pacjenci żyli znacznie dłużej, niż zakładał raport Komisji Prezydenckiej. W przypadku dużej grupy pacjentów wstrzymano opiekę dopiero po upływie czterech tygodni i wtedy doszło do ich zgonu. Natomiast spontaniczne zatrzymanie akcji serca następowało również dopiero po upływie czasu liczonego w wielu przypadkach w tygodniach, nie zaś dniach czy godzinach. Shewmon podkreśla też, że nie powinniśmy mylić prognozy śmierci mózgowej z jej diagnozą. Prowadziłoby to bowiem do konkluzji, że pacjent X nie żyje, ponieważ niebawem z pewnością umrze.
Shewmon zauważa: „Nie ma wątpliwości, że miało miejsce więcej przypadków dłuższego przeżycia, niż było zawartych w sprawozdaniach, i o wiele więcej potencjalnych przypadków nigdy się nie pojawiło, ponieważ śmierć mózgowa jest niemal zawsze samospełniającym się proroctwem na temat somatycznej śmierci z powodu pobrania narządów do przeszczepu lub zakończenia wspomagania” [wyłączenie respiratora itp.]. Dlatego mała liczba przypadków dłuższego przeżycia pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej nie podważa ich znaczenia dla całej teorii.
Co więcej, to właśnie w grupie pacjentów w najlepszym stanie dochodzi do większości pobrań narządów, ponieważ właśnie oni mają zdrowe narządy, które nadają się do pobrania i szybko osiągają stabilność krążeniową, nie zaś ci, u których doszło do urazów wielonarządowych. Shewmon podkreśla też, że przypadków dłuższego przeżycia stale przybywa wraz ze wzrostem umiejętności ekip pracujących na intensywnej terapii. Kobiety w ciąży przeżywają całe miesiące, będąc w śmierci mózgowej, a źródła japońskie wskazują, że bardzo pomocna jest tu również terapia hormonalna.
Konkluzja Shewmona jest następująca: „Niezależnie od sposobu interpretacji, jedna rzecz nie podlega dyskusji: śmierć mózgowa nie prowadzi z konieczności do szybkiego zatrzymania krążenia”. Przynajmniej niektórzy pacjenci z diagnozą śmierci mózgowej weszli w stan chroniczny, a wielu innych mogłoby to powtórzyć w sprzyjających okolicznościach, to jest gdyby nie zaprzestano opieki lub nie pobrano od nich narządów. „Zjawisko chronicznej śmierci mózgowej prowadzi do wniosku, że integrująca jedność ciała jest efektem wzajemnego współdziałania jego części, nie zaś czymś nałożonym przez »nadrzędny narząd« (ang. critical organ), od góry do dołu na jakiś zbiór narządów i tkanek. Jeśli więc śmierć mózgowa ma być uważana za śmierć człowieka, musi opierać się ona na czymś bardziej odpowiednim niż twierdzenie, że ciało jest martwe. Czy inne uzasadnienia, takie jak utrata »cech osobowych« (ang. loss of personhood) przez biologicznie żywe ciało, mogłyby być bardziej właściwe i odpowiednie dla społecznego dyskursu, jest poza zakresem tematycznym tej analizy z zakresu fizjologii”. Powyższa krytyka koncepcji śmierci mózgowej sprowadza się więc do stwierdzenia, że ciała pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej są żywe i że biologiczna interpretacja tej koncepcji jest nie do utrzymania. Śmierć mózgową możemy więc interpretować jedynie w kategoriach psychologicznych lub społecznych.
Swoją krytykę koncepcji śmierci mózgowej rozwijał Shewmon w wielu późniejszych publikacjach. Krytykując „biologiczną” interpretację śmierci mózgowej, wymienia zwykle całą litanię integracyjnych funkcji organizmu, które daje się zaobserwować u pacjentów w stanie śmierci mózgowej. Należą do nich: krążenie; odżywianie i oddychanie, w sensie procesów metabolicznych zachodzących w organizmie; eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, funkcjonowanie nerek; utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy między wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową; podtrzymywanie temperatury ciała. Wszystko to składa się na utrzymywanie homeostazy w organizmie. Oprócz tego obserwuje się u tych chorych: gojenie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką, reagowanie pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym na chirurgiczne nacięcie powłok ciała, co powoduje konieczność stosowania środków zwiotczających u dawców, zdolność podtrzymania ciąży, a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu. Długotrwałe przeżycia kobiet w ciąży spełniających kryteria śmierci mózgowej stwarzają szczególną trudność. Jeśli chcielibyśmy trzymać się oficjalnej wersji, musielibyśmy twierdzić, że ciała tych osób są martwe i są tylko „zbiorem tkanek i narządów”. Przeczy temu również opis fizjologii ciał tych chorych.
W trakcie wieloletniej dyskusji liczni autorzy zgodzili się co do tego, że śmierć mózgowa nie oznacza śmierci organizmu pacjenta jako zintegrowanej całości. Watanabe podkreśla, że „podtrzymanie ciąży, umożliwiające wydanie na świat dziecka, wymaga zintegrowanej, fizjologicznej funkcji całego ciała, włączając w to mózg, przysadkę, serce, jajniki i tak dalej. Matka nie daje życia dziecku jedynie dzięki działaniu macicy”.
Wielu autorów podkreśla, że badanie EEG wykazuje pozytywny wynik u pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej. Walker mówi o 8 proc. takich pacjentów, Hill o 20 proc., Kerridge zaś nawet o 40 proc. Ponadto Ferbert i współpracownicy (1986) wykazali obecność wywołanych potencjałów wzrokowych u jednej pacjentki z diagnozą śmierci mózgowej, Sasaki i współpracownicy (1984), Barelli i współpracownicy (1990) oraz Machado i współpracownicy (1991) wykazali obecność wywołanych potencjałów słuchowych u pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej. Zaś Facco i współpracownicy (1998) dowiedli za pomocą badań SPECT, że w grupie 17 pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej ok. 1/3 wykazała rezydualną perfuzję w obrębie jąder podstawy mózgu, jąder wzgórza i/lub pnia mózgu. Wyniki te są zwykle interpretowane jako „mylące”, ale bez wyjaśnienia dlaczego. Byrne i współpracownicy uważają, że część dawców, którzy są poddawani operacji pobrania serca, może mieć zachowany jakiś poziom świadomości. Podobnie sądzą Potts i Evans, Hill, Furukawa i Shann.
Hill podkreśla, że dawcy reagują na działanie chirurga w czasie pobierania narządów tak samo jak w trakcie normalnego zabiegu, co objawia się wzrostem ciśnienia krwi i tachykardią. Dlatego nawet twórcy kryteriów śmierci mózgowej w Wielkiej Brytanii – Pallis i Harley – zalecają stosowanie znieczulenia ogólnego w stosunku do dawców, których skądinąd uważają za zmarłych. Pallis twierdzi, że: „Dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie w ten sam sposób jak pacjenci świadomi” oraz „odpowiednie znieczulenie ogólne powinno również uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej zdolności odczuwania”. Chodzi po prostu o to, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany zabiegiem chirurgicznym. Podobnie uważają Young i Matta.
W Stanach Zjednoczonych, gdzie debata na temat śmierci mózgowej stale się toczy, Rada Prezydencka do spraw Bioetyki w 2008 r. zaproponowała zastąpienie terminu „brain death” określeniem „total brain failure”. Oznacza to zastąpienie nazwy brzmiącej w języku polskim „śmierć mózgowa” nazwą „całkowita dysfunkcja mózgu”, podobnie jak to miało miejsce wcześniej w Wielkiej Brytanii. Uzasadnieniem tej zmiany jest stwierdzenie, że „jeśli bycie żywym jako biologiczny organizm wymaga bycia całością, która jest czymś więcej niż tylko sumą jej części, byłoby czymś trudnym zaprzeczyć, że ciało pacjenta z całkowitą dysfunkcją mózgu może nadal być żywe, przynajmniej w niektórych przypadkach”. Oznacza to odrzucenie uzasadnienia śmierci mózgowej, zawartego w raporcie Komisji Prezydenckiej z 1981 r., a odwołującego się do teorii mózgu jako centralnego integratora. Jest to niewątpliwie reakcja na argumenty na temat stanu somatycznego pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej zamieszczonych wyżej.
Rada podtrzymała odwołanie się do zasady martwego dawcy, bazującej na Kantowskiej zasadzie nietraktowania istot ludzkich jedynie jako środków do jakiegoś celu, oraz odrzuciła koncepcję śmierci jako trwałej utraty świadomości, czyli „śmierci korowej” (higher brain death). Rada odrzuciła też uzasadnienia społeczne śmierci mózgowej zawarte w Raporcie Harwardzkim z 1968 r. (social construct approach). Bardzo istotny jest właśnie ten ostatni fakt. To uznanie prawdy, że argumentacja, na której oparli się autorzy Raportu Harwardzkiego, była utylitarystyczna i w rzeczywistości nie odwoływała się do biologicznego rozumienia śmierci mózgowej, które pojawiło się dopiero później w raporcie Komisji Prezydenckiej z 1981 r.
Z drugiej strony uznanie wystąpienia śpiączki i bezdechu za symptomy całkowitej dysfunkcji mózgu wydaje się niemożliwe do obrony od strony naukowej. Żaden z tych symptomów wzięty osobno nie oznacza śmierci człowieka. Przyjmuje się przecież, że brak symptomów świadomości występuje w przetrwałym stanie wegetatywnym, który nie został uznany za równoznaczny ze śmiercią człowieka. Podobnie brak samodzielnego oddechu występuje przy wysokim uszkodzeniu rdzenia kręgowego i pacjenci, u których do tego doszło, byli po jakimś czasie świadomi i mogli normalnie rozmawiać.
Veatch, znany bioetyk amerykański, zaproponował mówienie o nieosobowych istotach ludzkich w odniesieniu do pacjentów z orzeczeniem śmierci mózgowej. Wszystko dlatego, że teoria o śmierci mózgowej jako śmierci ludzkiego organizmu została skrytykowana przez Shewmona i inne autorytety medyczne w stopniu uniemożliwiającym jej dalsze podtrzymywanie. Natomiast propozycja oddzielenia śmierci osoby ludzkiej od śmierci jej ciała zakłada niezwykle dualistyczną koncepcję człowieka, a w dodatku jest sprzeczna z zamieszczonymi wyżej danymi empirycznymi odnośnie do stanu chorych w śmierci mózgowej.
Na koniec chciałbym zauważyć, że w swoich pracach nie twierdziłem nigdzie, że nie ma śmierci mózgowej, co zarzucił mi prof. Bohatyrewicz. Chciałem jedynie pokazać dynamikę dyskusji na jej temat i różnorodność istniejących poglądów. Nie wiem, czy można to nazwać dezinformacją, co również zarzucił mi prof. Bohatyrewicz, a co sugerowałoby, że czyjeś poglądy zaprezentowałem niewłaściwie. Nawoływanie do rzeczowej dyskusji o śmierci mózgowej uważam za rzecz konieczną. Takiej rzeczowej dyskusji w wielu krajach brakuje i to zapewne nie tylko na ten temat i nie tylko w dziedzinie medycyny. Warunkiem każdej debaty jest dopuszczanie do głosu wszystkich, którzy na dany temat wypowiadają się w sposób merytoryczny.
W Polsce do takiej debaty, z udziałem całego społeczeństwa, nigdy nie doszło. Prawo o śmierci mózgowej uchwala się w Sejmie, a jego sposób egzekwowania ustalają komisje powołane przez ministra zdrowia. Podobnie dzieje się w innych krajach. Ta praktyka nie spotyka się na ogół z większym oporem społecznym, czego nie należy mylić z jej powszechną akceptacją.
Tam, gdzie doszło do szerszej, społecznej debaty na temat śmierci mózgowej, uchwalone prawa i procedury wyglądają inaczej niż w pozostałych krajach. Mam na myśli przede wszystkim Japonię. Tam, aby można było przeprowadzać procedurę stwierdzenia śmierci mózgowej, konieczna jest nie tylko zgoda dawcy, wyrażona wcześniej na piśmie w jego karcie dawcy, ale również zgoda rodziny chorego. Jeśli brakuje przynajmniej jednej z nich, nie wolno przeprowadzać badań koniecznych do stwierdzenia śmierci mózgowej, z uwagi na ich nieobojętny dla zdrowia chorego charakter. Chodzi zwłaszcza o badanie bezdechu, co wymaga wyłączenia respiratora na jakiś czas (w Polsce na dziesięć minut). Według wielu autorów badanie to ma tak dewastujący wpływ na mózg pacjenta, że można je nazwać badaniem letalnym.
Śmierć mózgowa, jako fakt społeczny i regulacja prawna, niewątpliwie istnieje, ale w świetle przedstawionych wyżej argumentów nie jest śmiercią pacjenta w znaczeniu biologicznym. Doniesienia o sukcesach hipotermii skojarzonej z terapią hormonalną pozwalają mieć nadzieję na dalszą zmianę poglądów na temat chorych w śpiączce połączonej z bezdechem. Czy koncepcja śmierci móz-gowej to „przeżyje” i na jak długo – nie wiadomo.

* „Puls” nr 7-8/2012, str. 26

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza