16 listopada 2012

Kontrowersje wokół pytania: kiedy umiera człowiek? Odpowiedź polemiczna

Korzystając z prawa odpowiedzi na zarzuty postawione mi w materiale polemicznym prof. Romualda Bohatyrewicza (zamieszczonym w „Pulsie” 8-9/ 2012, dotyczącym mojego artykułu z „Pulsu” 6-7/2012 „Kiedy nie umarł jeszcze człowiek?”), w dyskusji zapoczątkowanej przez prof. Wojciecha Rowińskiego („Kiedy umiera człowiek?”), odniosę się do nich w niniejszym tekście. Nie tylko uderzają bowiem w moją osobę, ale przede wszystkim nieprawdziwie sugerują, że sprawa teorii „śmierci mózgowej” jest oczywista i nie podlega dyskusji.

Dr hab. Andrzej Lewandowicz
Jako główny chwyt sofistycznego ataku, prof. Romuald Bohatyrewicz przyjął niczym nieuzasadnioną tezę, że nie zapoznałem się z oryginalnym tekstem cytowanego artykułu Alana Shewmona i w kolejnych akapitach rozwijał sugestię, abym „wszedł w posiadanie pełnego tekstu”. Otóż pełny tekst posiadałem i w pełni się z nim zapoznałem przed napisaniem własnego. Nie miałem jednak zamiaru streszczać go w całości, odniosłem się do niego tylko jednym zdaniem, w postaci retorycznego pytania, podając czytelnikom odnośnik (Neurology 1998;51:1538). Tu ja mogę pytać, dlaczego prof. Bohatyrewicz, chcący wykazać się znajomością tekstu, nie wspomniał jednak np. o pacjentach po orzeczeniu śmierci mózgu, którzy przeżyli dłużej niż dwa miesiące (co najmniej 15 chorych), dłużej niż sześć miesięcy (siedmiu chorych), wymienił tylko jeden przypadek (przeżycie ponad 14,5 roku) i nie odniósł się do kluczowej tezy autora, że „jeśli śmierć mózgu ma być utożsamiana ze śmiercią człowieka, to muszą być ku temu bardziej wiarygodne podstawy niż utrata somatycznie integrującej jedności (mózgu)”?

Oskarżenie pod adresem o. dr. Jacka Norkowskiego, że także tekstu nie przeczytał, odwołując się do niego w swojej książce „Medycyna na krawędzi”, było nieuprawnione. Podobną wartość merytoryczną miały inne zarzuty wysunięte w stosunku do tego autora, który ich bezzasadność wykazał w interesującym artykule zamieszczonym w październikowym numerze „Pulsu”. Zalecenie prof. Romualda Bohatyrewicza, że „posługując się piśmiennictwem naukowym, wypadałoby zapoznać się z oryginalnym tekstem”, warto rozszerzyć na odnoszenie się do obszerniejszej literatury, w tym również innych prac danego autora.

Nie będę ich streszczał, warto wiedzieć jednak, że według autora przywołanego kilkakrotnie przez prof. Bohatyrewicza „utrata somatycznie integrującej jedności nie jest możliwym do obrony fizjologicznym uzasadnieniem dla zrównania śmierci mózgu ze śmiercią organizmu jako całości” (J Med Phil 2001; 26:457). Alan Shewmon podkreśla, że pojęcie „brain death” należy stosować w cudzysłowie, z uwagi na jego wykazaną niejednoznaczność. Czytelnika, którego interesuje całościowe podejście do medycyny, uwzględniające zagadnienia neurologiczne i bioetyczne, odsyłam do niezwykle ciekawych konkluzji artykułu. Sugestia prof. Romualda Bohatyrewicza, że „sam Alan Shewmon nie podaje w wątpliwość prawidłowości rozpoznania śmierci mózgu”, ma się nijak do stwierdzeń Shewmona podających w wątpliwość zasadność samej teorii „śmierci mózgowej”. Co gorsza, „śmierć mózgowa” może być „prawidłowo rozpoznana” w świetle przyjętych kryteriów, ale w istocie nie musi oznaczać śmierci człowieka.

Imputowanie, że ktoś nie zna całego artykułu, bo go nie streścił w polemice, ma podobny wydźwięk, co sugerowanie, że prof. Romuald Bohatyrewicz nie przeczytał do końca tekstu, z którym polemizuje, bo jego elementy pominął zupełnym milczeniem. Oczywiście nie musiał odnosić się do wszystkiego, wystarczyło stwierdzenie, że odnosi się tylko do „najważniejszych medycznych aspektów”. Trudno jednak zupełnie zignorować przywołany przeze mnie tekst opublikowany w „New England Journal of Medicine” (NEJM 2008; 359,7), który zaprzecza sugestiom prof. Romualda Bohatyrewicza, jakoby nie było sporów wokół nie tylko kryteriów, ale – co ważniejsze – samego pojęcia „śmierci mózgowej” w kontekście reguły zmarłego dawcy (dead donor rule), która przy zastosowaniu „niemożliwych do podtrzymania rewizji definicji »śmierci mózgowej«” staje się fikcją. Być może sporów nie było w gronie zwolenników tej teorii na forum, w którym profesor uczestniczył. Przemilczanie tak ważnych kwestii prowadzi jednak do dezinformacji czytelników. Nikomu rzeczywiście może nie przyjść do głowy, że członek komisji weryfikującej kryteria rozpoznawania śmierci mózgu tak istotne elementy toczącej się debaty pomija.

Jeśli dla prof. Romualda Bohatyrewicza wszystko jest proste i da się bez wątpliwości wyjaśnić na bazie „podstawowych podręczników fizjologii” lub „szkoleń”, szkoda że nie odniósł się do wspomnianego przeze mnie zagadnienia penumbry, „tj. zjawiska uogólnionego półcienia niedokrwiennego, obszaru otaczającego bezpośrednio ognisko uszkodzenia tkanki mózgowej, w którym dzięki zachowanemu minimalnemu krążeniu obocznemu nie doszło do martwicy, chociaż obserwuje się zanik odruchów nerwowych sugerujący podejrzenie »śmierci pnia mózgu«. (…) Penumbra stanowi strategiczny dla terapii obszar, oczywiście w odpowiednim czasie”. I, jak napisałem, „rzeczywiście, nie można nie zastanowić się nad alternatywą czy zastosować np. hipotermię, czy też próbę bezdechu z myślą o orzeczeniu zgonu”. Nie wiem, czy znajdzie się neurolog, który stwierdzi, że wszystko jest dla niego jasne i potrafi przewidzieć rokowanie w przypadku każdego pacjenta, w świetle wyżej przytoczonych metaanaliz Shewmona.

Co do interpretacji cytowanego przeze mnie fragmentu „Medycyny na krawędzi” ojca dr. Jacka Norkowskiego, odnośnie do zachowania pewnych funkcji mózgu, mimo spełnienia kryteriów „śmierci mózgowej”, którą przedstawił prof. Romuald Bohatyrewicz, jedno nie wyklucza drugiego przy obecnych kryteriach. Dyskusja o możliwym, lub nie, „powrocie funkcji mózgu” nie wyklucza przypadku, że nie zostały one w pełni utracone. Powierzchowna interpretacja prowadzić może jednak do nieuprawnionego wyeliminowania niewygodnej kwestii, tj. dlaczego kryteria „śmierci mózgowej” uwzględniają ocenę niektórych odruchów pniowych, a nie odnoszą się do innych funkcji rdzenia przedłużonego, dla przykładu reprezentowanych przez część pozapodwzgórzowych ośrodków termoregulacji. Przypomnę, że według „podstawowych podręczników fizjologii” rdzeń przedłużony to właśnie element struktury określanej jako pień mózgu.

Jeśli chodzi o automatyzm serca, rzeczywiście jest ogólnie znany. Na bazie zjawiska bicia wyizolowanego serca zwolennicy teorii „śmierci mózgowej” formułują gotowe odpowiedzi i „koronne dowody”, na wypadek gdyby ktoś wyraził wątpliwości co do śmierci człowieka (uznanej na podstawie „kryteriów mózgowych”), którego serce jeszcze bije, a co budzi zrozumiałe obiekcje. Tymczasem jeśli spojrzeć głębiej, fakt ten niczego nie dowodzi ani niczemu nie zaprzecza w kontekście fundamentalnej dyskusji dotyczącej zasadności zrównania „śmierci mózgowej” ze śmiercią człowieka.

Nie udawajmy, że głębszego problemu nie ma i że dyskusje w tej sprawie nie toczą się na całym świecie, bo przeczą temu wspomniane przeze mnie konferencje. Sprawa ustalenia kryteriów i doskonałości narzędzi, które służą do oceny spełnienia owych kryteriów, to techniczna strona problemu. Kwestię zasadniczą stanowi jednak pytanie, czy spełnienie kryteriów „śmierci mózgowej” można utożsamić ze śmiercią człowieka, co wielu kwestionuje. Zakończenie dyskusji nie wydaje się bliskie z punktu widzenia bioetyki (Controversies in the determination of death: perspectives from Switzerland, „Swiss Med Wkly” 2012;142: w 13667, artykuł dostępny on-line). Bałbym się pracownika służby zdrowia, który przejdzie bezrefleksyjnie nad przypadkiem człowieka z bijącym sercem, jednocześnie spełniającego kryteria „śmierci mózgowej”, bo tak ów pracownik został „przeszkolony”, w duchu braku krytycyzmu wobec istniejących kontrowersji. Dlatego napisałem o „ludzkiej wrażliwości i rozsądku”, których – jak widziałem – na pewno nie brakuje.

W jednym prof. Romuald Bohatyrewicz musiał się jednak ze mną zgodzić, pisząc, że „próba bezdechu w istocie może prowadzić do szkodliwej desaturacji i hiperkarbii”, chociaż zwróciłem uwagę na trochę inny mechanizm jej szkodliwości. Przytoczone przez prof. Romualda Bohatyrewicza zalecenie wynikające z kryteriów, „żeby badanie to przerwać, gdyby w jego przebiegu stan badanego uległ jakiemukolwiek zachwianiu”, wbrew pozorom nie zabezpiecza przed pogorszeniem rokowania chorego po przeprowadzonej próbie. Przecież negatywne konsekwencje narażenia ciężko już uszkodzonego mózgu na warunki towarzyszące testowi bezdechu (prowadzące do nasilenia obrzęku mózgu) nie muszą wcale wystąpić od razu podczas próby. Nie da się więc im zapobiec przez reagowanie na arbitralnie oceniane „jakiekolwiek zachwianie” w czasie próby.

W odniesieniu do przytoczonej przeze mnie informacji, że kryteria orzekania „śmierci mózgowej” różnią się w zależności od kraju, z którą nie zgodził się mój oponent, dodam, że Eelco Wijdick, autor pracy „The clinical criteria of brain death throughout the world: why has it come to this” (An J Anesth 2006; 53:540) określił je jako „oszałamiające” (ang. stunning), odnosząc się do kryteriów z 80 krajów.
Różnice dotyczyły sposobu prowadzenia próby bezdechu, a także mniej lub bardziej restrykcyjnych testów potwierdzających. Nie zaprzeczę, że istnieje tendencja do ich ujednolicania i wprowadzania nowych metod diagnostycznych. Niemniej jednak różnice nadal istnieją, o czym pisze także sam prof. Romuald Bohatyrewicz, bagatelizując je jednak.

Sądzę, że sprawianie wrażenia, że wszystko jest jasne, a założenia „śmierci mózgowej” i zrównania jej ze śmiercią człowieka nie stwarzają żadnych wątpliwości, nie jest właściwą drogą do poznania prawdy, ale ma podłoże utylitarne. Myśl bł. Jana Pawła II, przedstawiona uczestnikom konferencji na temat oznak śmierci w 2005 r., pozostaje aktualna: „Potrzebny jest stały dialog między ekspertami dyscyplin antropologicznych i etycznych, aby zagwarantować szacunek dla życia i osoby ludzkiej oraz zapewnić ustawodawcom dane niezbędne do ustalenia rygorystycznych norm na tym polu”. Podzielam zdanie, że dyskusję należy prowadzić, opierając się na faktach i szerokiej literaturze cytowanej zgodnie z rzeczywistością, nie obrażając przy tym oponentów przez wysuwanie nieuzasadnionych zarzutów.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza