15 listopada 2012

Systemowe kontrole recept

Maciej Jędrzejowski
przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie, członek ORL w Warszawie

Lekarze, którzy podpisali umowy upoważniające do wystawiania recept refundowanych, muszą się
liczyć z częstymi i szczegółowymi kontrolami. Wynika to z wydanego niedawno zarządzenia prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie kontroli oraz określonego w ustawie refundacyjnej limitu
wydatków na refundację, w wysokości 17 proc. budżetu NFZ.

Zarządzenie w sprawie kontroli
8 sierpnia 2012 r. prezes NFZ Agnieszka Pachciarz wydała zarządzenie nr 50/2012/DGL w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli recept refundowanych. Wbrew zapowiedziom medialnym, karane mają być nie tylko nadużycia lekarzy lub poważne błędy merytoryczne, lecz wszystkie, również drobne uchybienia formalne. Zgodnie z §3 ust. 1 zarządzenia, kontroli ma podlegać sześć następujących obszarów tematycznych:

  1. spełnianie przez recepty wymogów formalnych (w tym prawidłowość użytych druków recept, pieczęci nagłówkowych i lekarskich),
  2. czytelność danych na recepcie i prawidłowość dokonanych poprawek,
  3. kompletność i poprawność danych niezbędnych do wystawienia recepty,
  4. przestrzeganie zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych na nich umieszczonych z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi regulacjami prawnymi,
  5. zgodność uprawnień świadczeniobiorcy ze stanem faktycznym,
  6. udokumentowanie zasadności wyboru leków.

Według zarządzenia kontrole mają mieć charakter skoordynowany i obejmować co najmniej 3 proc. kosztów refundacji leków, co oznacza dramatyczne zwiększenie ich częstości. Przyjmując, że kwota przeznaczana z budżetu NFZ na refundację to 8 mld zł, a średnia wartość dopłaty do jednego opakowania leku zgodnie z danymi NFZ wynosi 18 zł, należy się spodziewać, że rocznie zostaną sprawdzone średnio 24 recepty jednego lekarza. Zwiększenie intensywności kontroli wynika zapewne z narzuconego w art. 3 ust. 1 ustawy refundacyjnej ograniczenia wydatków NFZ na refundację.

Niezawinione błędy
Zakres kontroli określony w zarządzeniu oznacza, że możemy być karani za całą gamę zaskakujących dla nas błędów, których istnienia nawet sobie nie uświadamiamy. Przykładem nieprawidłowe wpisanie na recepcie adresu zameldowania pacjenta, zamiast wymaganego w rozporządzeniu w sprawie recept adresu zamieszkania. Błąd ten może być wygenerowany bez naszego udziału przez system komputerowy drukujący receptę.

Z kolei do nieprawidłowości w danych świadczeniodawcy należą zamieszczenie logo przychodni (obowiązuje zakaz zamieszczania znaków niezwiązanych z przeznaczeniem recepty), wpisanie adresu siedziby świadczeniodawcy, zamiast adresu udzielania świadczeń, wynikającego z umowy o wystawianie recept, lub kilku adresów udzielania świadczeń. Błędy te mogą się pojawiać szczególnie często do końca bieżącego roku, ze względu na używanie starych recept numerowanych, generowanych przed końcem 2011.
Lekarz ponosi karę również w przypadku niezgłoszenia przez pacjentkę zmiany nazwiska panieńskiego, „ucięcia” zbyt długiego dwuczłonowego nazwiska podczas drukowania recepty, pomyłkowej zamiany cyfry w odręcznie wpisanym numerze PESEL (np. 1 z 7, 0 z 6), wpisania kodu oddziału NFZ łącznie z kodem uprawnień dodatkowych pacjenta (!). Najbardziej zaskakująca jest jednak kara za wystawienie recepty refundowanej studentowi zgłoszonemu do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodziców, który podjął dorywczą pracę, zaprzestał jej wykonywania i nie został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia przez rodzinę.
Nagminnie popełniany przez nas błąd polega na przepisaniu leku w ilości przekraczającej 90-dniowy okres terapii. Dotyczy to np. recepty na jedno opakowanie insuliny długodziałającej (opakowania leków parenteralnych mogą być dzielone) czy dwóch opakowań zawierających po 50 tabletek leku przyjmowanego raz dziennie. Wielu lekarzy błędnie uważa, że wolno przepisać dwa opakowania leku, jeżeli nie zamieści się na recepcie schematu dawkowania. Zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie recept regulacja ta dotyczy jedynie dwóch najmniejszych opakowań, a ściśle rzecz ujmując, ilości leku odpowiadającej dwóm najmniejszym opakowaniom określonym w wykazach leków refundowanych (czyli sumarycznej ilości substancji czynnej). Powodem nałożenia kary jest też brak oryginalnej nazwy leku (np. furosemid zamiast furosemidum).
Oczywiście NFZ może nałożyć karę za wszystkie inne „klasyczne” uchybienia formalne, o których wielokrotnie wspominano, takie jak brak dokumentacji, brak adnotacji o wystawieniu recepty, uchybienia formalne w prowadzeniu dokumentacji, nieprawidłowe oznaczenie stopnia refundacji lub wystawienie recepty niezgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi.

Prywatni mają gorzej
Warto zwrócić uwagę na istniejącą rozbieżność w zakresie odpowiedzialności za błędy popełnione przy wystawianiu recept refundowanych. Obecnie dużo większe ryzyko ponoszą lekarze wypisujący recepty refundowane w ramach umowy z NFZ (lekarze zatrudnieni w sektorze prywatnym). Mogą zostać obciążeni karą co najmniej 200 zł za każdą nieprawidłowo wystawioną receptę. Kary te teoretycznie obowiązują nawet wówczas, gdy lek został przepisany ze 100-proc. odpłatnością (o ile wykorzystano receptę numerowaną z kodem paskowym). Lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ-owscy) muszą liczyć się z koniecznością zwrotu nienależnej refundacji leku (w przypadku samodzielnego zawarcia kontraktu z NFZ) lub regresem odpowiedzialności (w przypadku zatrudnienia u świadczeniodawcy). Kwoty te często będą niższe od ryczałtowej kary 200 zł.

Jak się bronić
Istotą sporu między lekarzami a NFZ dotyczącego recept refundowanych jest odmienne postrzeganie nakładanych na nas kar. My traktujemy je jako niesprawiedliwość wynikającą z przestrzegania litery, a nie ducha obowiązującego prawa. NFZ twierdzi, że kary mają służyć „efektywnemu gospodarowaniu środkami publicznymi” i dyscyplinowaniu nieuczciwych lekarzy.
Jedynym pewnym sposobem uniknięcia kar w tej absurdalnej rozgrywce jest wywrócenie szachownicy, czyli niepodpisywanie lub wypowiedzenie umowy o wystawianie recept refundowanych. Lekarze, którzy się na to nie zdecydują, powinni dostosować się do wszelkich ograniczeń w wystawianiu recept refundowanych, narzuconych w ramach obowiązujących przepisów, lub wybierać leki spoza listy refundacyjnej. W przypadku wystawiania recept ze 100-proc. odpłatnością pamiętajmy o używaniu recept nienumerowanych bez kodu paskowego.

m.jedrzejowski21@gmail.com

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza