20 marca 2013

Różne aspekty kardiologii

Z prof. dr hab. n. med. Janiną Stępińską, kierownikiem Kliniki Intensywnej Opieki Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Stan polskiej kardiologii jest różnie oceniany. Kardiologia interwencyjna poczyniła ogromne postępy. Inne gałęzie – niekoniecznie. Jak ocenia je pani profesor?
Kardiologia interwencyjna rzeczywiście zorganizowana jest na najwyższym, europejskim poziomie. W innych dziedzinach też mamy ogromny potencjał, jednak trzeba wielu zmian systemowych, aby osiągnąć taki sukces jak w kardiologii interwencyjnej. Jedną z najpilniejszych spraw jest zajęcie się epidemią niewydolności serca w XXI w.

Jakie są przyczyny jej pojawienia się?
Żyjemy dłużej, m.in. dzięki skutecznemu leczeniu chorób układu krążenia. Jednak trzeba pamiętać, że wszystkie takie choroby prowadzą do niewydolności serca. Im lepiej zapobiegamy i leczymy, tym później pojawia się niewydolność serca, tym mniej jest nasilona. Może być skutkiem przebytego zawału serca, wieloletniego nadciśnienia tętniczego, wad serca, kardiomiopatii (pierwotnych chorób mięśnia sercowego). I to nawet przy najlepszej terapii, także w związku z podeszłym wiekiem.
Jest jeszcze jedna konsekwencja rozwoju kardiologii: skutecznie leczymy w stanach ostrych, ratujemy więcej chorych, np. z zawałem serca, groźnymi zaburzeniami rytmu serca, zatorowością płucną. Dzięki nowoczesnej intensywnej terapii kardiologicznej ci chorzy przeżywają, ale po jakimś czasie dochodzi u nich do niewydolności serca. Ocenia się, że liczba osób z niewydolnością serca wynosi w Polsce ok. 1 mln. Spodziewamy się, że będzie ich więcej. Musimy się do tego przygotować w paru obszarach.
Pacjenci z ostrą niewydolnością lub z dekompensacją wcześniej rozpoznanej, przewlekłej niewydolności serca trafiają najczęściej na oddział intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie mamy możliwość nowoczesnego leczenia. Często cierpią oni na liczne choroby współistniejące, np. cukrzycę, niewydolność nerek, choroby układu oddechowego. To trudni pacjenci, potrzebujący opieki najbardziej doświadczonych kardiologów, a także konsultacji zespołu specjalistów. Wymagają na ogół kosztownej diagnostyki i leczenia. Muszą być pod opieką bardzo doświadczonych pielęgniarek, rehabilitantów, a więc ich leczenie pociąga za sobą wyższe finansowanie.
Niestety, system nie uwzględnia kosztownego leczenia w intensywnej terapii kardiologicznej. Umożliwia rozliczanie najciężej chorych na oddziałach anestezjologicznych, nie zauważając postępu w kardiologii. Oczywiście nie wszyscy pacjenci wymagają leczenia na wysokospecjalistycznych oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej, niektórzy mogą być leczeni na zwykłych oddziałach internistycznych.
Kolejny problem to los chorego z niewydolnością serca po wypisaniu ze szpitala. Potrzebna jest mu stała opieka. Ale kardiolodzy jej nie podźwigną i nie ma takiej potrzeby. Takimi pacjentami powinni zajmować się również lekarze rodzinni oraz interniści.

Czy lekarze rodzinni są do tego przygotowani?
Jestem przekonana, że są świetnie wyedukowani. Ponadto my, kardiolodzy, jesteśmy otwarci na wszelkiego rodzaju szkolenia, konsultacje.
Nie możemy stworzyć systemu, w którym każdy chory z rozpoznaną niewydolnością serca będzie leczony przez specjalistę kardiologa. Kardiolog powinien włączać się wtedy, gdy sytuacja zdrowotna tego wymaga. Dla chorych mających wskazania konsultacja kardiologiczna powinna być łatwo dostępna.
Zatem konieczne jest stworzenie systemu ambulatoryjnej opieki nad chorymi z niewydolnością serca, a także nad chorymi po przebytych ostrych zespołach wieńcowych. Trzeba dodać, że etap opieki ambulatoryjnej powinien być w dużej części oparty na pracy pielęgniarek. Są do tego przygotowane, a ponadto łatwo mogą uzupełnić swoją wiedzę. Udowodniono, że stały kontakt, nawet telefoniczny, z pielęgniarką, jej zalecenia dotyczące np. kontroli wagi ciała, diety, ruchu, rehabilitacji są dużą pomocą dla pacjentów.
Jest też grupa chorych ze skrajną niewydolnością serca, którym już niewiele możemy zaproponować. Oni powinni trafiać na oddziały dla przewlekle chorych, nastawione na leczenie, a przede wszystkim dobrą opiekę ogólną, aby mogli funkcjonować tak, jak im siły pozwalają.

Jak dużo trzeba zmienić, aby opieka ambulatoryjna dobrze działała?
Lekarze rodzinni i interniści są dobrze przygotowani, ale powinni też mieć uprawnienia, np. do zlecania pewnych badań diagnostycznych. W obecnie funkcjonującym systemie lekarz rodzinny nie może skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne, musi najpierw odesłać go do kardiologa. Przecież dobrze przygotowany lekarz wie, w jakim momencie trzeba ponowić badania diagnostyczne, i nie mnoży ich bez potrzeby.
Sceptycy mówią: co z tego, że dostanie wynik do ręki, jeśli nie potrafi go zinterpretować. Mam pełne zaufanie do lekarzy pierwszego kontaktu. Uważam, że porównanie nowego wyniku ze zrobionym wcześniej w szpitalu pozwoli im stwierdzić, czy jest istotne pogorszenie. Jeśli tak, to bez wątpienia skierują pacjenta do kardiologa. A jeśli nie ma pogorszenia, to być może wystarczy tylko skorygowanie leczenia.
Jestem przeciwna opinii, że tylko kardiolog może leczyć niewydolność serca. Konsultować powinien, ale nie prowadzić pacjenta cały czas. Lekarze pierwszego kontaktu leczą pacjentów z nadciśnieniem, nie zawsze wysyłając ich do hipertensjologa, tak powinni też leczyć tych z niewydolnością serca.

Jak jest z finansowaniem opieki kardiologicznej – ambulatoryjnej i szpitalnej?
Istnieje program motywujący lekarzy rodzinnych do opieki nad pacjentami z chorobami układu sercowo-naczyniowego (otrzymują za nich większe wynagrodzenie). Ale czy jest wystarczający? Z pewnością nie. Chorzy przewlekle, a do tej grupy należą pacjenci z niewydolnością serca, wymagają stałej opieki. Wracają do lekarzy w systemie ambulatoryjnym i wracają do szpitali. Częste hospitalizacje wymagają środków finansowych.
To, o czym do tej pory mówiłam, dotyczy w większości starszych ludzi, ze współistniejącymi chorobami. Ale pamiętajmy, że ostra niewydolność serca nierzadko zdarza się osobom młodym. Są też pacjenci, u których niewydolność spowodowana jest przyczyną usuwalną – wadami serca, chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, a więc powinni być operowani. W tych stanach koszt leczenia jest ogromny. Pacjenci wymagają wysokospecjalistycznego lecznictwa zamkniętego, które należy zakwalifikować do trzeciego stopnia referencyjności i specjalnego finansowania. Niestety, referencyjność nie istnieje, a intensywna terapia kardiologiczna w szpitalach wysokospecjalistycznych musi przynosić straty.
O ile oddziały anestezjologii i intensywnej terapii są finansowane lepiej, o tyle oddziały intensywnej terapii kardiologicznej, zwłaszcza w szpitalach wysokospecjalistycznych – nie. Mam nadzieję, że wysokospecjalistyczne procedury wykonywane w intensywnej terapii kardiologicznej doczekają się odpowiedniego finansowania, zwłaszcza że efekty działań w tym zakresie są znaczne i widoczne. Przekazywanie najciężej chorych do oddziałów anestezjologicznych tylko z powodu możliwości finansowania ich leczenia nie jest właściwym sposobem postępowania.

Wróćmy jeszcze do kardiologii interwencyjnej. Mamy sieć pracowni hemodynamicznych, dobrze wyszkolone kadry i wydawało się, że leczenie ostrych zespołów wieńcowych bardzo się poprawiło. A mimo to ciągle w Polsce najwięcej ludzi umiera z powodu chorób serca i układu krążenia. Dlaczego?
To jest pozornie tylko paradoks. Inwestycje w kardiologii musieliśmy od czegoś zacząć. I bardzo słusznie zaczęliśmy od dziedziny, w której zagrożenie jest największe, a więc od stanów ostrych. A takim schorzeniem jest niewątpliwie zawał serca. Stworzyliśmy sieć czynnych całą dobę pracowni hemodynamicznych, w których chorzy ze świeżym zawałem serca mogą być leczeni najnowocześniejszymi metodami i przez dobrze przygotowanych lekarzy. Mamy wystarczającą liczbę tych ośrodków, dobrze funkcjonują. Oczywiście kontrolujemy jakość ich pracy. Stale to robimy, sami stwarzając narzędzia kontroli. I pracownie, i lekarze w nich zatrudnieni ubiegają się o akredytację Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zamiar został więc zrealizowany. Dzięki temu bardzo znacząco obniżyliśmy śmiertelność spowodowaną świeżym zawałem serca. W Europie i na świecie jesteśmy postrzegani w tym aspekcie jako jeden z najnowocześniejszych krajów.
Ten ogromny postęp odbił się jednak na ocenie całej kardiologii – powstało przekonanie, że skoro w tej dziedzinie mamy sukces, to może już pozostała jej część nie musi być priorytetowa. Pojawia się nawet pytanie: może tych pracowni stworzyliśmy za dużo? To wszystko nie jest prawda. Uczyniliśmy pierwszy krok. Z całą pewnością powinniśmy dążyć do stworzenia systemu opieki w innych dziedzinach kardiologii na podobnie wysokim poziomie, o czym już wspomniałam. Mamy ku temu potencjał w postaci znakomicie wykształconej grupy kardiologów.

Czy jest ich wystarczająca liczba?
Myślę, że wkrótce będziemy spełniali europejskie kryteria dotyczące liczby kardiologów przypadających na 1 mln mieszkańców. Gdyby wziąć pod uwagę także tych, którzy są w trakcie specjalizacji, rozpoczynają ją, to już osiągnęliśmy ten wskaźnik. Oczywiście zanim oni skończą kształcenie, część starszych kardiologów odejdzie na emeryturę. Ale mimo wszystko zbliżamy się do osiągnięcia wymaganych wskaźników. Obecnie mamy w Polsce 60 specjalistów kardiologów na 1 mln mieszkańców. Biorąc pod uwagę fakt, że specjalizuje się ok. 39 lekarzy na 1 mln mieszkańców, jesteśmy blisko zalecanej w Europie liczby 80 kardiologów na 1 mln mieszkańców.
Mamy także świetnych elektrofizjologów, kardiologów zajmujących się diagnostyką obrazową. Doskonale rozwija się nasza kardiochirurgia. Ale we wszystkie te dziedziny trzeba inwestować.

W pewnych dziedzinach medycyna zahamowała, a nawet wyeliminowała niektóre choroby. Czy może tak się zdarzyć z chorobami układu krążenia?
Wszystkich chorób nie wyeliminujemy. Możemy im jednak w dużym stopniu zapobiegać. Ale przy okazji warto powiedzieć, że polskie społeczeństwo ma zbyt małą świadomość tego, jak wiele w dziedzinie zdrowia zależy od nas samych. Ten temat łączy się z szeroko rozumianą prewencją. Patrząc na wyniki poważnych badań, np. Interheart, sprawdzających, jakie czynniki wpływają na wystąpienie zawału serca, czy na badanie Interstroke, dotyczące zagrożenia udarem mózgu (jest on po części chorobą kardiologiczną), łatwo wyciągnąć wniosek, że to od nas w większości zależy, jaki będzie stan naszego zdrowia. Od tego, jak będziemy żyli, jedli, jak się kontrolowali. W tym zakresie mamy wiele do zrobienia.

Brak nam wiedzy?
Nie tylko. To jest kwestia mentalności społeczeństwa. Bardzo chętnie narzekamy na system ochrony zdrowia, na braki w nim, a niechętnie bierzemy odpowiedzialność na siebie, rozliczamy swoje postępowanie. Moim marzeniem jest, aby każda osoba obciążona rodzinnie, każda po przebytym incydencie kardiologicznym i każda w wieku powyżej 40 lat, zapytana na ulicy o poziom swojego cholesterolu, umiała odpowiedzieć i znała wartość prawidłową. Aby każdy potrafił odpowiedzieć, jakie ma ciśnienie. Ale też, aby w środkach masowego przekazu nie reklamować bezkrytycznie frytek i chipsów, lecz raczej zdrowy tryb życia.
Wyniki badań pokazują, że stan zdrowia można odpowiednim zachowaniem poprawić w kilkudziesięciu procentach. Ale wolimy czekać na cuda. One się jednak nie zdarzają, a inwestycje nie mogą być nieograniczone. Udział nas samych w procesie zapobiegania chorobie musi być znaczący. Nie każdego stać na drogie produkty, wymyślną dietę, ale każdy może nie palić papierosów lub w miejsce czerwonego mięsa kupić chudy biały ser. Niekoniecznie trzeba korzystać z sali gimnastycznej, ale można pójść na spacer energicznym krokiem.
Celem działania PTK, obok leczenia chorób serca i naczyń przez zaangażowanie w innowacyjne rozwiązania umożliwiające rozwój środowiska medycznego i społeczeństwa, jest też krzewienie profilaktyki.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza