23 kwietnia 2013

Na marginiesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 51A
1. Lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza.

Kodeks Etyki Lekarskiej został uchwalony w 1991 r., w bardzo krótkim czasie po reaktywacji izb lekarskich. Pospieszne przygotowanie tego ważnego dokumentu spowodowało liczne braki, niespój-ności, niedomówienia, nieprecyzyjne sformułowania i niezgodności z dynamicznie zmieniającym się prawem. Już dwa lata później konieczne były zmiany, a w 2003 r. na Nadzwyczajnym Zjeździe Lekarzy w Toruniu dokonano kolejnej, największej z dotychczasowych, korekty kodeksu. Niestety, nie usunięto wielu niedostatków czy nawet błędów. Ostatnie wprowadzone w do-kumencie zmiany w dużej mierze dotyczyły współpracy lekarzy z przemysłem farmaceutycznym. Spowodowane to było gwałtownie narastającymi problemami na styku medycyny i biznesu, związanymi z głębokimi zmianami społeczno-ekonomicznymi, jakie nastąpiły w Polsce po 1989 r. Ujawniły one istotne ograniczenia etyki hipokratesowej i zasad deontologicznych ukształtowanych w medycynie XIX w. Doniesienia dziennikarzy śledczych, prezentujących fakty bulwersujące opinię publiczną, wywołały liczne skandale. Okazało się, że tradycyjne zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej nie regulują wielu ważnych spraw. Postawy niektórych lekarzy spowodowały krytykę i oburzenie społeczne. Na początku XXI w. sytuacja była już tak nabrzmiała, że zdecydowano się na wprowadzenie do kodeksu nowego rozdziału, który zatytułowano: „Związki lekarzy z przemysłem”. Zawiera on siedem artykułów (51a-51g). W większości są bardzo ogólnikowe i nie określają, jakich postaw oczekuje się od lekarza. Z kolei w przypadkach, gdy zapisy są jednoznaczne i niebudzące żadnych wątpliwości, zaskakujące jest powszechne niestosowanie się do nich w praktyce, przy braku reakcji ze strony samorządu lekarskiego. Powstaje fundamentalne pytanie, po co było formułować konkretne powinności, skoro nie zamierzano egzekwować ich realizacji.
Niestety, to nie środowisko lekarskie kreuje reguły etyczne obowiązujące w kontaktach medycyny z przemysłem, inicjatywa w tej dziedzinie jest po stronie biznesu. Z żalem trzeba stwierdzić, że zasad deontologicznych, obowiązujących w tym względzie, nie definiuje samorząd lekarski, lecz prawnicy w firmach farmaceutycznych określający, jak realizować prawo farmaceutyczne. Samorząd lekarski nie wypracował w tej kwestii odpowiednich zasad postępowania, akceptowanych społecznie i korporacyjnie, co można wytłumaczyć względami historyczno-ekonomicznymi. Polskie środowisko medyczne wychodzi bardzo zubożałe z okresu realnego socjalizmu. Zawód lekarza przynosi w Europie znaczne dochody i jest źródłem dostatniego życia. Choć w Polsce nastąpiły głębokie zmiany społeczno-ekonomiczne, to nie doszło do znaczącej poprawy dochodów w sferze medycyny. Pomimo demokratyzacji życia społecznego i tworzenia wolnorynkowej gospodarki, w systemie ochrony zdrowia nadal królowała gomułkowska zasada: „lekarz sobie dorobi”.
W miarę upływu lat przyjęcie przez lekarza jakiejkolwiek korzyści materialnej, nawet kwiatka, zaczęto traktować jako łapówkę i surowo karać. Nic więc dziwnego, że wysoko wykwalifikowani i kiepsko opłacani lekarze chętnie skorzystali z oferty finansowej, z którą przybyli do nich przedstawiciele firm farmaceutycznych. Ich propozycje były jak woda na pustyni. Zniechęcone prze-dłużającym się brakiem poprawy sytuacji materialnej, środowisko medyczne bez większych skrupułów skorzystało z tej oferty, tym bardziej że nie było żadnych etyczno-prawnych przepisów ograniczających taką postawę. Początki były dość niewinne, nie przekraczały dobrego smaku i zasad przyzwoitości. Szybko jednak doszło do rywalizacji firm w walce o lekarza i prześcigania się w coraz bardziej kosztownych ofertach. Spirala ta doprowadziła do ewidentnych nadużyć, w rodzaju korzystania z wypoczynku w egzotycznych krajach w zamian za określoną liczbę wypisanych recept na konkretny lek. Było to bardzo niebezpieczne, gdyż można sobie wyobrazić, że dla osiągnięcia celu niektórzy zaczną wypisywać leki przy wątpliwych wskazaniach, a inni nawet przy ich braku. Sprawy posunęły się tak daleko, że media przedstawiały coraz bardziej bulwersujące przykłady nadmiernej hojności firm farmaceutycznych w stosunku do lekarzy. Konsekwencją tego stało się uchwalenie ustawy o prawie farmaceutycznym, która wprowadziła istotne restrykcje w tej dziedzinie. Smutne jest jednak to, że najpierw powstały nowe regulacje prawne ograniczające takie działania firmom (prawo farmaceutyczne 2001), a dopiero potem dokonano zmiany Kodeksu Etyki Lekarskiej (2003). Nie wydaje to dobrego świadectwa środowisku lekarskiemu, które z pewnością spóźnione wprowadzało normy etyczne, gdy obowiązywały już bardziej restrykcyjne normy prawne. W praktyce nadal to prawo, a nie etyka, reguluje relacje przemysłu z lekarzami. Jeśli czegoś już się nie robi, to nie dlatego, że w ocenie środowiska medycznego jest to nieetyczne, tylko dlatego, że prawnicy firm farmaceutycznych na to nie pozwalają.
Pierwszy artykuł omawianego rozdziału pokazuje niedoskonałość zaproponowanych rozwiązań. Oczywiście należy zgodzić się z tezą, że lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeśli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych. Ale, w jaki sposób można określić, kiedy uzyskana korzyść ogranicza obiektywizm w działaniu? Czy można to stwierdzić obiektywnie, czy raczej należy odwołać się do lekarskiego sumienia? Dla jednych nawet duże sumy pieniędzy nie wpłyną na postawy, a dla innych przyjęcie długopisu może ograniczać obiektywizm w działaniu medycznym. Takie sformułowanie wskazuje lekarzom potencjalne usprawiedliwienie, że korzyści przyjęte od przedstawicieli przemysłu nie wpłynęły na ich obiektywizm, a zatem ich postawa nie była niestosowna. Wiele zależy od charakteru człowieka. Jeden może przyjąć w prezencie samochód i nie wpłynie to na obiektywność jego decyzji terapeutycznych, a drugi za zszywacz do papieru zacznie przepisywać tylko leki darczyńcy, niezależnie od tego, czy są wskazane w danym przypadku. Egzekwowanie tego artykułu w praktyce jest bardzo trudne, gdyż odwołuje się on do obiektywizmu w bardzo subiektywnych sprawach, jakimi są decyzje dotyczące wyboru odpowiedniej terapii. Kodeks Etyki Lekarskiej w innych artykułach pozostawia lekarzom wolny wybór metod leczenia, co niekiedy bywa argumentem usprawiedliwiającym niezastosowanie się do rekomendacji zgodnych z evidence based medicine (EBM). Coraz ważniejsze staje się precyzyjne określenie zasad sztuki lekarskiej.
W Polsce w wielu specjalnościach nie zostało to jeszcze jednoznacznie zdefiniowane, w wielu dziedzinach nie opracowano zasad postępowania opartych na EBM. Uniemożliwia to jednoznaczną ocenę, czy przyjmowane korzyści wpłynęły na obiektywizm w działaniu lekarskim.
W licznych krajach zachodnich samorządy aktywnie monitorują pracę lekarzy pod względem merytorycznym, sprawdzając realizację zaleceń. Pozwala to ograniczyć brak obiektywności w działaniu spowodowany przyjęciem korzyści materialnych od producentów leków lub sprzętu. Pozostaje jeszcze szara strefa w ocenie etycznej postępowania lekarza, gdy stosuje on leki zgodnie z zaleceniami, ale wybiera tylko preparaty firmy, od której otrzymuje korzyści finansowe.
Z prawnego punktu widzenia nie można tego kwestionować, ale pozostaje wątpliwość natury etycznej, którą, patrząc na polskie realia, mało kto podziela. Niestety, brak w środowisku lekarskim pogłębionej etycznej refleksji i uczciwej dyskusji na temat związków z przemysłem farmaceutycznym.
Enigmatyczne jest stwierdzenie, że lekarzowi nie wolno przyjmować korzyści od przedstawiciela medycznego, jeśli może to podważyć zaufanie do zawodu lekarza. Trzeba mieć dużą wyobraźnię, aby dociec, co autorzy mieli na myśli. W dzisiejszym, jakże liberalnym, świecie zawsze można posądzić obrońcę zasad etycznych o konserwatyzm, staroświeckość, kołtuństwo czy brak tolerancji. Warto jednak zapytać, czy izba lekarska wszczęłaby postępowanie w stosunku do lekarzy, którzy skorzystali z usług agencji towarzyskich na koszt firmy farmaceutycznej? Czy takie postępowanie nie podważa zaufania do zawodu? Media, które często kłamią i są nierzetelne, ukazywały swego czasu, jak nieprzyzwoicie daleko posunęli się lekarze w przyjmowaniu korzyści od przedstawicieli firm farmaceutycznych. Gwoli prawdy inicjatywa na ogół wychodziła od przemysłu, który przed wprowadzeniem prawnych ograniczeń proponował coraz bardziej atrakcyjne, wyrafinowane i kosztowne formy korzyści. Lekarze wykazywali się raczej słabością charakteru, jeśli nie potrafili odmówić. Niestety, rzadko argument o podważaniu zaufania do zawodu lekarza jest hamulcem podejmowanych działań. Rozważania te wskazują, jak ważną rolę w medycynie odgrywa sumienie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza