23 czerwca 2013

Dbajmy o nogi, leczmy żylaki

Z prof. dr. n. med. Piotrem Andziakiem, kierownikiem Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Ogólnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, krajowym konsultantem w dziedzinie chirurgii naczyniowej, rozmawia Małgorzata Skarbek

Choroby żył są często bagatelizowane, w mniej zaawansowanych stadiach traktowane wręcz jak defekt kosmetyczny, a nie poważna choroba.
Dlaczego to pogląd błędny?
Choroby żył obwodowych kończyn dolnych dotyczą 30-40 proc. dorosłych mieszkań ców naszego kraju. Cierpiących na cukrzycę w Polsce mamy 2 mln, osób z nadciśnieniem tętniczym około 6 mln, a dotkniętych przewlekłą chorobą żylną znacznie więcej. Oczywiście przewlekła choroba żylna (nazywana dawniej przewlekłą niewydolnością żylną) ma wiele postaci, począwszy od najłagodniejszych, czyli teleangiektazji (pajączków), przez żylaki, zmiany troficzne po najbardziej zaawansowaną – owrzodzenia żylne. Powstanie żylnego owrzodzenia goleni można uznać za kalectwo, ponieważ wyklucza lub ogranicza normalną aktywność życiową chorych. Przewlekła niewydolność żylna jest więc poważnym problemem społecznym ze względu na jej rozpowszechnienie i poważne następstwa. Dlatego z pewnością dobrze byłoby, aby wiedza o niej też była szeroko znana, tym bardziej że mamy wiele możliwości opóźniania jej rozwoju oraz leczenia.

Przez wiele lat sądzono, że przewlekła choroba żylna jest głównie efektem przebytej zakrzepicy żył głębokich. Obecnie uważa się, że jej objawy, tzn. obrzęki, zmiany troficzne, owrzodzenia goleni, w wielu przypadkach wywołane są niewydolnością układu żył powierzchownych. Układ żył powierzchownych bardzo dobrze poddaje się wielu metodom leczenia, od fizykalnego po operacyjne. Należy podkreślić, że nasze możliwości w tej dziedzinie są coraz większe i – co ważne – coraz mniej inwazyjne. Stąd dobre wyniki leczenia u wielu chorych.
Zatem trzeba leczyć chorych w każdym stadium choroby?
Zdecydowanie tak. Najłagodniejsza postać przewlekłej niewydolności żylnej właściwie nie daje istotnych objawów, poza uczuciem zmęczenia i ciężkości nóg, często ze współistniejącymi kurczami mięśni, i najłatwiej poddaje się leczeniu. Subiektywną poprawę i złagodzenie dolegliwości chorzy odczuwają po stosowaniu leków flebotropowych. Gdy w przebiegu przewlekłej choroby żylnej pojawiają się niewielkie obrzęki w okolicy stawów skokowych, zalecamy noszenie pończoch o stopniowanym ucisku. Równolegle mogą się pojawić pajączki i wenulektazje. Zmiany te powodują niekorzystny efekt kosmetyczny. Niepokoi to zwłaszcza kobiety. Często pytają, jak usunąć wspomniane zmiany.
Dość łatwo je zlikwidować, np. za pomocą klasycznej steroterapii. Zabieg polega na nakłuciu igłą zmiany i podaniu środków obliterujących, które zamykają naczynie. Teleangiektazje można także zamknąć laserem.

Czy usunięcie zmiany zapobiega pojawieniu się następnych?
Nie, żadne nasze działanie w obszarze układu żył powierzchownych nie jest leczeniem przyczynowym. Wszystkie są leczeniem objawowym. Dotyczy to zarówno pajączków, jak i żylaków. Ale żylaki należy leczyć! Wskazaniem do operacji jest sama ich obecność! Gdy usuwamy żylaki, uprzedzamy chorych, że w innym miejscu tej samej kończyny lub na drugiej po krótszym lub dłuższym czasie mogą pojawić się następne. Chorzy oceniają to jako źle wykonaną operację. Tak nie jest, usunięcie zmienionej żyły, to dobrze zrobiona operacja, ale nie zapobiegnie powstaniu kolejnych żylaków. Żylaki są najczęściej występującą postacią przewlekłej niewydolności żylnej.

Na czym polega istota przewlekłej niewydolności żylnej?
Jej istotą jest zbyt wysokie ciśnienie w układzie żylnym kończyny dolnej. Dlatego leczenie polega na dążeniu do zmniejszenia nadciśnienia w układzie żylnym. Niewydolność może dotyczyć żył powierzchownych, przeszywających lub żył głębokich kończyn dolnych. W przypadku żył powierzchownych i żylaków przy niewydolnych zastawkach najlepszą metodą leczenia, która w radykalny sposób poprawi krążenie, jest usunięcie zmienionych żył.
Leczenie operacyjne ma obecnie określone wskazania, bardzo często jest łączone z innymi metodami. Dla poprawy krążenia i zmniejszenia ciśnienia w układzie żylnym nie ma znaczenia, czy usuniemy żyłę mechanicznie (operacyjnie), zamkniemy ją od wewnątrz, stosując skleroterapię, czy też zastosujemy jedną z najnowszych metod – ablację laserową (EVLT) lub prądem o częstotliwości radiowej (RF). Zabiegi te polegają na zamknięciu światła głównego pnia żyły odpiszczelowej od wewnątrz. Podczas ablacji wewnątrznaczyniowej rozgrzana sonda przesuwana w świetle żyły powoduje zniszczenie termiczne jej wewnętrznej powierzchni, co skutkuje zamknięciem światła żyły. Wynik zabiegu jest taki, że krew przestaje w niej płynąć, co powoduje obniżenie ciśnienia w układzie żył powierzchownych.
Skleroterapia, czyli podawanie strzykawką środka obliterującego do wnętrza żyły, może być przeprowadzona metodą klasyczną albo nowszą – obliteracją pianą, ostatnio coraz szerzej używaną. Tę metodę można stosować u osób ze znaczniejszymi poszerzeniami żylnymi. Piana ma większą powierzchnię czynną, zatem efektywność jej działania też jest większa.

Proszę przypomnieć warunki wykonywania tych zabiegów.
Metody ablacyjne i skleroterapia pianą wymagają dokładnego monitorowania i wykonywania pod kontrolą badania ultrasonograficznego. To jest zabieg, który musi przeprowadzić doświadczony chirurg, używający dobrego aparatu ultrasonograficznego. Sonda wprowadzona do światła żyły, którą wykonuje się ablację, musi być umieszczona precyzyjnie. Dotyczy to zwłaszcza tej części zabiegu, gdy końcówka sondy dochodzi do połączenia żyły odpiszczelowej z udową. Dopiero po jej właściwym umieszczeniu w świetle żyły odpiszczelowej można rozpocząć wykonanie ablacji lub wstrzykiwanie piany. Nie wolno podawać piany do układu żył głębokich, ponieważ grozi to zatorowością obwodową. Opisywane były przypadki zatorów mózgowych i zatorów siatkówki w wyniku źle przeprowadzonego zabiegu skleroterapii pianą.
Niezbędne przed każdym zabiegiem w obszarze żył powierzchownych jest badanie ultrasonograficzne. Podczas tego badania należy ocenić, czy mamy do czynienia tylko z niewydolnością układu żył powierzchownych, czy też pacjent przebył zakrzepicę żył głębokich. W tym drugim przypadku często dochodzi do trwałego uszkodzenia zastawek żylnych oraz ściany żył i niewydolności żył głębokich. Wówczas należy postępować ostrożniej, uprzedzić chorego o większym ryzyku powikłań okołooperacyjnych. Żylaki jednak trzeba usuwać, ponieważ są przyczyną dolegliwości o różnym nasileniu i jedną z głównych przyczyn przewlekłej niewydolności żylnej.
Badanie ultrasonograficzne układu żylnego kończyn dolnych jest długie, czasochłonne i wymaga ogromnego doświadczenia. Z roku na rok przybywa radiologów specjalizujących się w badaniach układu żylnego, dlatego obecnie można je wykonać w wielu miejscach. Coraz częściej chirurdzy przeprowadzający operację żylaków kończyn dolnych samodzielnie wykonują te badania, bezpośrednio przed zabiegiem, aby dokładnie ocenić rozległość zmian i zaplanować przebieg operacji.

Czy tradycyjne metody operacyjne zostały zarzucone?
Operacje klasyczne nadal mają swoje miejsce wśród metod leczenia żylaków kończyn dolnych. Nowe techniki nie wyparły klasycznych całkowicie, choć są atrakcyjne dla chorych, bo mniej obciążające – mogą być wykonywane ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym i mają lepszy efekt kosmetyczny. Natomiast operacja wymaga zwykle znieczulenia dolędźwiowego i wiąże się z zamianą żylaków na blizny. Chirurg stara się wykonać jak najmniejsze cięcia skórne, ale ślad zostaje. Przed podjęciem decyzji o operacji kobiety, u których noga jest widoczną częścią ciała, powinny być o tym uprzedzane.
Mając do wyboru tak wiele metod likwidowania żylaków, jesteśmy w stanie usunąć każdą ich postać. Większość zabiegów wykonuje się ambulatoryjnie lub w oddziałach chirurgii jednego dnia.
Należy wspomnieć o jeszcze jednym niezbędnym elemencie leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. To kompresjoterapia, czyli stosowanie wyrobów uciskowych o stopniowanym ucisku (są cztery jego klasy): pończoch, rajstop, specjalnych opasek. W pierwszym etapie wybieramy te o mniejszym ucisku, im bardziej zaawansowana postać choroby, tym klasa ucisku większa. Nie leczymy w ten sposób choroby, ale hamujemy jej rozwój i zmniejszamy nasilenie objawów, głównie obrzęków. Ucisk wywierany przez pończochy ma zrównoważyć ciśnienie w układzie żylnym i zmniejszyć obrzęki. Udowodniono, że skuteczna kompresjoterapia spowalnia postęp choroby, opóźnia występowanie owrzodzenia żylnego i poprawia jakość życia. Jest także stosowana po leczeniu zabiegowym każdą z wymienionych metod. Chory po zabiegu powinien nosić pończochę o stopniowanym ucisku przynajmniej dwa, trzy miesiące, ponieważ to poprawia odległe wyniki leczenia.

Zaniechanie leczenia prowadzi do nasilenia choroby.
Następstwem nieleczonych żylaków kończyn dolnych może być przewlekła niewydolność żylna. Ponadto chorzy narażeni są na ryzyko powstania zakrzepicy żył powierzchownych. W przeszłości sądzono, że jest to schorzenie o dość łagodnym przebiegu. Obecnie wiemy, że u ponad jednej trzeciej chorych z zakrzepicą żył powierzchownych dochodzi do zakrzepicy żył głębokich. Z tego powodu zakrzepicę żył powierzchownych powinno się leczyć, podając heparynę drobnocząsteczkową, a nie tylko leki przeciwzapalne.
Przewlekła choroba żylna wymaga leczenia, aby zminimalizować ryzyko powstania owrzodzenia żylnego. Czynne i zagojone owrzodzenie stwierdza się u około 1 proc. populacji. To dużo. Dlatego wszystkie stosowane metody leczenia mają na celu obniżenie nadciśnienia w układzie żył głębokich i powierzchownych, które uruchamia szereg mechanizmów zapalnych powodujących powstawanie owrzodzenia.
Po raz pierwszy owrzodzenie powstaje zwykle u chorych z obrzękami, rozległymi zmianami troficznymi, najczęściej w wyniku błahego urazu – uderzenia w goleń. Leczenie owrzodzenia jest niezwykle ważne, ale to tylko jeden z elementów leczenia. Po zagojeniu owrzodzenia chory powinien zostać zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, którego celem jest obniżenie ciśnienia w układzie żylnym. Zapobiega to zwykle powstaniu kolejnym owrzodzeń. Tylko jedna trzecia chorych ma owrzodzenie raz w życiu. U pozostałych występuje wielokrotnie. Gojenie trwa wiele miesięcy, a niekiedy i lat. Powtarzanie się choroby skojarzone z liczbą osób, które na nią cierpią, daje wyobrażenie o skali problemu.
Na choroby żył zapadają przede wszystkim osoby w wieku zaawansowanym, powyżej 60. roku życia. Są często już mało samodzielne, ograniczone ruchowo, samotne i o niskim statusie materialnym. A to ma znaczenie dla wyników leczenia, ponieważ wiele zaleceń chory musi wypełniać samodzielnie. Trudniej wymagać od osób starszych stałej dyscypliny, dbałości o siebie, leżenia z uniesioną nogą, noszenia pończoch uciskowych. Stąd niezadowalające wyniki leczenia tych chorych.

Wspomniał pan profesor o profilaktyce wtórnej.
Czy istnieje pierwotna?
Niestety nie, ponieważ do końca nie wiadomo, jaka jest przyczyna powstawania żylaków. Istnieje wiele teorii na ten temat, każda pewnie zawiera źdźbło prawdy, ale żadna nie jest pewna. Nie znaleziono genu odpowiedzialnego za powstawanie żylaków. Wiadomo, że są skłonności rodzinne, ale nie wykryto prostych zależności.
Ściany żył u osób mających żylaki są nieco inaczej zbudowane niż u osób zdrowych, zawierają mniej elementów podporowych. Jedna z teorii głosi, że osłabienie ściany żyły w połączeniu ze zwiększonym ciśnieniem krwi prowadzi do poszerzenia światła żyły. Zastawki przestają być szczelne, ponieważ ich płatki odsuwają się od siebie. Pojawia się refluks żylny. Wysokie ciśnienie krwi przenosi się coraz niżej i powoduje stopniowe nasilanie się niewydolności żył, aż w końcu całe pnie żył powierzchownych lub głębokich stają się niewydolne.
Mimo że nie możemy mówić o profilaktyce pierwotnej, to należy dbać o kończyny dolne. Szczególnie jeśli ktoś wykonuje pracę w pozycji stojącej, w nieruchomej pozycji siedzącej czy przy zgiętych kończynach dolnych. Przy sprawnych zastawkach żylnych i dobrze działającej pompie mięśniowej chodzenie bardzo obniża ciśnienie krwi, usprawnia jej przepływ.

Czy tak często reklamowane środki OTC są skuteczne?
Leczenie farmakologiczne jest leczeniem wspomagającym w każdej postaci przewlekłej choroby żylnej. Nigdy nie jest leczeniem pierwszego wyboru chorób żył, nigdy nie jest leczeniem zasadniczym. Najskuteczniejsze działanie tych leków obserwujemy w mniej zaawansowanej postaci choroby. Na każdym etapie leczenia też są wskazane, ale jako środki wspomagające. Nie eliminują choroby całkowicie, mogą tylko złagodzić dolegliwości. Z reklam wynika, że są cudownymi lekarstwami, ale to nieprawda.
A jak się leczy niewydolność układu żył głębokich?
Przede wszystkim kompresjoterapią, jednak coraz częściej stosuje się także zabiegi wewnątrznaczyniowe. W leczeniu niewydolności układu żył głębokich chirurgia nie ma tak dużych możliwości jak w przypadku niewydolności żył powierzchownych. Po zakrzepicy żył głębokich dochodzi zwykle do rekanalizacji żyły, co jest związane z przebudową jej ściany i zniszczeniem zastawek. Możliwości leczenia operacyjnego układu żył głębokich są ograniczone. Operacje takie wykonuje się z powodzeniem w czterech, pięciu ośrodkach na świecie. Polegają na przeszczepianiu lub plastyce zastawek, ale bez dobrych efektów. Zakrzepicę leczy się heparyną albo lekami przeciwzakrzepowymi nowej generacji. Zapobiega to powstawaniu nowych zakrzepów, ale przebyta choroba pozostawia zwykle następstwa na całe życie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza