23 grudnia 2013

Hipertermia nadzieją na skuteczniejsze leczenie raka

Z prof. dr hab. n. med. Beatą Śpiewankiewicz, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Na czym polega interdyscyplinarne podejście do każdego przypadku chorobowego w zespole kierowanej przez panią kliniki?
Multidyscyplinarność w medycynie jest niezbędna, aby ustalenie rozpoznania i wybór metody postępowania były jak najbardziej trafne, ukierunkowane na pacjenta, a także na samo schorzenie. Nie powinna mieć miejsca, zwłaszcza w ginekologii onkologicznej, jednoosobowa kwalifikacja do leczenia, które w większości przypadków jest leczeniem skojarzonym (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, hipertermia). Błąd popełniony na początku terapii rzutuje na ostateczne jej wyniki. Decyzje, które mają wpływ na dalsze losy chorego, powinny być podejmowane przez grono specjalistów. Spostrzeżenia te potwierdzają dane z piśmiennictwa, opublikowane w dwóch różnych ośrodkach w latach 2009 i 2010. Pierwsze z tych doniesień dotyczyło 459 pacjentek chorych na nowotwór złośliwy narządu rodnego, które zostały zakwalifikowane do leczenia przez jednego lekarza. Po przeprowadzonej ocenie zespołu multidyscyplinarnego w 7 proc. przypadków (32 chorych) zmieniono zakres planowanej interwencji chirurgicznej i rodzaju leczenia systemowego. Druga praca, oparta na materiale 741 analogicznych rozpoznań poddanych weryfikacji przez konsylium składające się z ginekologa onkologa, patologa, radiologa i radioterapeuty, doprowadziła do zmiany sposobu leczenia w 20 proc. przypadków. Dlatego tak niezwykle istotna jest wnikliwa przedoperacyjna ocena badań obrazowych i ich konfrontacja z objawami klinicznymi. Wnioski ze zbiorczych opracowań analizujących pracę zespołów multidyscyplinarnych wskazują, że konsultacje te uściślają stopień zaawansowania choroby i precyzują dobór metody leczenia, co wpływa na ostateczne wyniki.
Objawy choroby nowotworowej nie zawsze są jednoznaczne dla danej jednostki. Szczególnie dotyczy to raka jajnika, którego wczesne postacie często imitują schorzenia charakterystyczne dla przewodu pokarmowego. W tych przypadkach cenna okazuje się współpraca z gastroenterologiem. Natomiast lokalizacja zmian i stosunkowo duża częstość przerzutów z innych narządów do jajnika powodują konieczność stałej współpracy z onkologami, w tym z chirurgami i urologami.
Bardzo ważną osobą w zespole multidyscyplinarnym jest patolog, po konsultacji którego ustalone zostaje ostateczne rozpoznanie. Nie tylko ma ono wpływ na rodzaj terapii uzupełniającej, ale stwarza możliwość wdrożenia chemioterapii neoadjuwantowej w zaawansowanych postaciach nowotworów. Wielokrotnie pomocne są badania śródoperacyjne, które decydują o zakresie zabiegów operacyjnych.

Czy wszyscy wymienieni specjaliści wchodzą w skład zespołu kliniki?
W klinice pracują ginekolodzy onkolodzy – lekarze, którzy mają prawo wykonywania zabiegów chirurgicznych oraz stosowania leczenia systemowego (chemioterapii). Mamy także w naszym zespole radioterapeutę i chirurga onkologa. Raz w tygodniu organizujemy spotkania z radiologami, tzw. kominki radiologiczne, na których ustalamy przedoperacyjny zakres leczenia, omawiamy poszczególne przypadki pacjentów ambulatoryjnych. Również co tydzień spotykamy się w gronie histopatologów. Z innymi specjalistami współpracujemy na zasadzie wzajemnych konsultacji.

Czy w klinice stosuje się nowe terapie?
Szerokie stosowanie leczenia skojarzonego wpływa na zmniejszenie liczby i częstości powikłań i łączy się z poprawą wyników leczenia oraz jakości życia. Tylko sporadycznie, w bardzo wczesnych stopniach zaawansowania nowotworu, można zastosować wyłącznie leczenie chirurgiczne. Zabiegi operacyjne stanowią jeden z elementów terapii onkologicznej, albowiem choroba nowotworowa to schorzenie ogólnoustrojowe, wymaga stosowania uzupełniających sposobów leczenia systemowego bądź lokalnego.
Ginekologia onkologiczna wykorzystuje wszystkie dostępne sposoby postępowania, które wpływają na ostateczne wyniki leczenia. W klinice zaczynamy wprowadzać nowe procedury, np. perfuzyjną chemioterapię dootrzewnową w warunkach hipertermii (HIPEC). To metoda połączona z zabiegiem cytoredukcyjnym i stosowana w grupie pacjentek z rozsiewem śródotrzewnowym, bez przerzutów do układu chłonnego, wątroby i płuc. Następnym, obligatoryjnym etapem tego postępowania jest zastosowanie leczenia systemowego.
Nowatorski element w tej metodzie stanowi wprowadzenie czynnika ciepła, czyli podwyższenie temperatury w obrębie jamy otrzewnowej i podawanie cytostatyku, w temperaturze 42 st. C. Hipertermia ma zdolność uszkadzania patologicznego unaczynienia i komórek nowotworowych. Połączenie jej z chemioterapeutykami zwiększa efekt leczniczy. Stężenie leku podawanego w takich warunkach do jamy otrzewnowej jest od 30 do 100 razy wyższe w tkankach, niż osiągane przy infuzjach dożylnych. Po półtorarocznych doświadczeniach własnych mogę stwierdzić, że ta metoda w leczeniu raka jajnika ma wpływ na wydłużenie czasu do progresji choroby. Wykonaliśmy już ponad 60 takich zabiegów. Myślę, że za trzy lata będziemy mogli ocenić wpływ HIPEC na poprawę wyników terapii. W innych nowotworach stosujemy dotychczasowe standardowe leczenie.
Obserwujemy wzrost zachorowań na raka sromu w populacji kobiet młodszych. W leczeniu tej jednostki dominuje chirurgia, a leczeniem uzupełniającym jest radioterapia. Przy nawrotach sięgamy po chemioterapię. Mamy też możliwość stosowania radioterapii śródoperacyjnej, która polega na napromienianiu wysoką frakcją loży po usuniętym guzie.

Jakie są perspektywy poszerzenia stosowania hipertermii?
Hipertermia jest stosunkowo nową metodą wspomagającą leczenie nowotworów. Niespełna dwa lata temu powstało Polskie Towarzystwo Hipertermii Onkologicznej. W naszym ośrodku, obok wspomnianej metody HIPEC, stosujemy hipertermię lokalną skojarzoną z radioterapią u chorych na raka szyjki macicy. Prowadzimy też badania, w których łączmy hipertermię lokalną z leczeniem cytostatykami, szczególnie w przypadkach nowotworów jajnika. Z naszych obserwacji wynika, że ta procedura ma korzystny wpływ na zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby podstawowej.
Na świecie hipertermia stosowana jest również w opiece paliatywnej, łagodzi dolegliwości bólowe i wpływa pozytywnie na jakość życia. To przyszłość, która powinna być na trwałe wpisana w paliatywną terapię onkologiczną. W Niemczech jest około 150 ośrodków, które stosują hipertermię w leczeniu nowotworów złośliwych i są to w większości zabiegi refundowane. W klinice osiągamy również poprawę wyników leczenia, kojarząc hipertermię z leczeniem raka szyjki i trzonu macicy.

Jakie jeszcze nowe technologie znajdują zastosowanie w pracy kliniki?
Do różnicowania patologicznych zmian szyjki macicy i sromu wykorzystujemy metodę fotodynamiczną. Istotą tej techniki jest oddziaływanie fotouczulacza nałożonego na powierzchnię narządu ze światłem o określonej długości fali. Daje to efekt świecenia tkanek – tkanki zmienione chorobowo świecą na czerwono, zdrowe na niebiesko. Diagnostyka ta pozwala na odnalezienie zmian niewidocznych dla oka w świetle białym, a także zmian wieloogniskowych, co determinuje zakres naszego następowego leczenia.
Metoda fotodynamiczna ma także zastosowanie terapeutyczne. W ginekologii wykorzystywana jest w przypadkach liszaja twardzinowego i dysplazji sromu. Mamy dobre wyniki leczenia śródnabłonkowej neopazji szyjki macicy, ektopii (nadżerek) oraz zmian wywołanych zakażeniem wirusem HPV. Emisja światła na patologiczną tkankę pokrytą fotouczulaczem powoduje jej wybiórcze niszczenie, bez naruszania otaczających tkanek zdrowych. Zachowuje się tym samym prawidłową anatomię narządu.

Czy widoczne są efekty kampanii profilaktycznych przeciwnowotworowych i badań przesiewowych, czy zmieniają się oceny epidemiologiczne?
W przypadku raka jajnika nie mamy skutecznej profilaktyki. Można oznaczać stężenie markerów, wykonywać badania ultrasonograficzne. Ale to nie są działania zadowalające. Nadal jest to największy „zabójca” kobiet. Wykrywalność raka trzonu macicy związana jest z objawami klinicznymi tej choroby, tzn. występowaniem nieprawidłowych krwawień. Pacjentki wiedzą, że pojawienie się tej dolegliwości, zwłaszcza po menopauzie, może być związane z tworzeniem się ogniska nowotworowego. W przypadku tej jednostki chorobowej znaczna liczba kobiet zgłasza się we wczesnych stadiach choroby. Dlatego wyniki leczenia raka trzonu są najlepsze w ginekologii onkologicznej.
Wzrasta liczba zachorowań na raka sromu. W 2009 r. zarejestrowano 390 przypadków, a w 2010 – 490. Spadają natomiast nieznacznie zachorowania na raka szyjki macicy. Niepokoi fakt, że nadal dominują zaawansowane postacie tej choroby. Faktycznie, liczba pacjentek ze stanami przednowotworowymi i wczesnymi postaciami raka szyjki macicy nie zmienia się na przestrzeni lat, a szkoda, bo rozpoczęcie leczenia we wczesnych stadiach choroby wpływa pozytywnie na uzyskiwane wyniki. Nadal niezadowalająca jest zgłaszalność na badanie profilaktyczne. W naszym kraju tylko co czwarta – piąta kobieta wykonuje regularnie badanie cytologiczne.
Na zakończenie naszej rozmowy chciałabym powiedzieć, że bardzo cenię możliwość pracy w klinice, która oferuje chorym onkologicznym kompleksowe leczenie z użyciem nowych technologii. Byłoby to niemożliwe bez zaangażowania całego zespołu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza