6 lutego 2018

Farmakoterapia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Leczmy ból

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów ma charakter bólu receptorowego z komponentem zapalnym (zwłaszcza w okresach zaostrzenia choroby), ale u ponad 30 proc. cierpiących na nią ma również komponent neuropatyczny. U większości chorych ból zapalny występuje w natężeniu co najmniej średnim, czyli oceniany jest na ponad 5 pkt. w 11-punktowej skali numerycznej NRS. W skali tej 0 oznacza brak bólu, natomiast 10 ból najsilniejszy, trudny do wyobrażenia. Jeżeli u takiego chorego zastosujemy jedynie lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, oczywiście trochę poprawimy jakość jego życia (NRS nie będzie wynosiło 7–8, lecz obniży się do 4–5). Niestety, do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) docierać będzie stała informacja o procesie chorobowym zachodzącym na obwodzie, co prowadzić może do chronifikacji (utrwalenia) bólu. Pamiętając jednak o znanym fakcie, że leki z pierwszego stopnia drabiny analgetycznej nie radzą sobie z bólem przekraczającym 5 pkt. w skali NRS, zawsze w okresie zaostrzenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów powinniśmy włączyć lek z grupy NLPZ.

Jeżeli jednak ból przekracza w NRS 5 pkt., należy dołączyć lek z grupy opioidów. W bólu o średnim natężeniu (NRS 5–7) trzeba zastosować opioid z drugiego stopnia drabiny analgetycznej (tramadol), a w bólu o dużym natężeniu (NRS 8–10) opioid z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej (tapentadol, oksykodon lub buprenorfinę). Bardzo korzystne jest dołączenie do NLPZ i opioidu leku z grupy przeciwdepresyjnych, działających w mechanizmie serotoninergiczno-noradrenergicznym (duloksetyna). Duloksetyna spowoduje aktywację zstępujących mechanizmów kontroli bólu. Lek jest o wiele bardziej bezpieczny dla układu krążenia u chorych w wieku podeszłym niż amitryptylina (nie jest zalecana dla chorych powyżej 65. roku życia). W odróżnieniu od amitryptyliny nie powoduje zwiększenia wagi pacjenta, a u chorych w wieku podeszłym nie wywołuje zaburzeń równowagi, zawrotów głowy i pogorszenia koncentracji. Leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny nie są skuteczne w terapii (wysoki współczynnik terapeutyczny NNT; współczynnik ten mówi, ilu chorym należy podać dany lek, aby u jednego uzyskać pozytywny efekt przeciwbólowy).

Dla poprawy efektu terapeutycznego u chorego z zaostrzeniem choroby zwyrodnieniowej stawów wskazane jest dołączenie siarczanu glukozaminy i chondroityny. Z badań naukowych (zwłaszcza dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego) wynika, że dodatek tych leków o prawie 50 proc. redukuje zapotrzebowanie na NLPZ. Zalecane jest jednak stosowanie leków, a nie suplementów diety zawierających glukozaminę i chordroitynę, ponieważ to preparaty na bazie wapnia ze skorupiaków. U znacznego procenta pacjentów powodują reakcje alergiczne, świąd skóry, a nawet ostre zapalenia stawów. Pamiętać trzeba również, że chorującemu należą się w terapii leki, a nie suplementy diety, które lekami nie są.

Nie zaleca się w chorobie zwyrodnieniowej stawów doustnych preparatów kolagenu, ponieważ jest on trawiony w przewodzie pokarmowym, tym samym nie zostaje wchłonięty i nie dociera do stawu. Na pytanie, który NLPZ wybrać, należy odpowiedzieć, że prawie wszystkie NLPZ są dobre, pod warunkiem, że dopasujemy lek do konkretnego pacjenta, a nie pacjenta do leku. Wyjątek stanowią piroksykam, który ma okres półtrwania prawie 40 godzin (duże ryzyko uszkodzenia funkcji nerek), i indometacyna bardzo niekorzystnie wpływająca na chrząstkę stawową. Dla chorych w wieku podeszłym wybierać jednak powinniśmy leki o krótkim okresie pobytu w surowicy krwi (dlatego naproksen został wycofany z listy 75+; lek ma okres półtrwania w surowicy krwi do 15 godzin, a jego działanie przeciwpłytkowe, korzystne dla młodych chorych z patologią układu krążenia, może być niebezpieczne dla chorych w wieku podeszłym, istnieje bowiem ryzyko krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego). U chorych w wieku podeszłym w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów powinniśmy starać się podawać NLPZ maksymalnie krótko i w minimalnej skutecznej terapeutycznie dawce (nigdy dwa NLPZ!). Jedyne możliwe połączenie to NLPZ zastosowany systemowo z NLPZ zastosowanym powierzchniowo. Temat ten będzie szeroko omówiony w kolejnym artykule, który ukarze się w następnym miesiącu.

Paracetamol jest lekiem nieskutecznym w leczeniu bólu zapalnego, nawet w połączeniu z tramadolem, dlatego nie jest zalecany z zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Paracetamol jest skuteczny tylko w przypadku bólu somatycznego o podłożu mechanicznym. Nie zalecamy również stosowania u chorych preparatu o nazwie Apap noc, ponieważ zawiera difenhydraminę, lek o silnym działaniu cholinolitycznym (podobnie jak hydroksyzyna). Działanie cholinolityczne leków powoduje tzw. efekt otwierania nadrdzenia, który polega na tym, że informacja bólowa dociera bez żadnego hamowania do OUN, prowadząc do chronifikacji bólu.

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi
w artykule zagadnieniami.

   Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza