7 lutego 2018

Ryzyko onkogenezy w stomatologii

STOMATOLOGIA

Z lek. dent. Martyną Osiak z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

rozmawia Małgorzata Skarbek.

 Jak często występują nowotwory głowy i szyi?

Nowotwory nabłonkowe (raki) głowy i szyi stanowią nieco ponad 5 proc. wszystkich zarejestrowanych  w Polsce nowotworów złośliwych (około 7 proc. u mężczyzn i ponad 1 proc. u kobiet). W ostatnich latach notuje się blisko 6 tys. zachorowań rocznie i 3,8 tys. zgonów z powodu tych nowotworów. Trzeba wspomnieć, że wszystkie nowotwory złośliwe są drugą przyczyną zgonów w naszym kraju, a ponad 500 tys. osób żyje z chorobą nowotworową rozpoznaną w ciągu dziesięciu poprzedzających lat.

Spośród nowotworów głowy i szyi najczęściej spotykane są u mężczyzn – rak przełyku (1056 zachorowań i 1153 zgony w 2013 r.), migdałka (odpowiednio 393 i 225), dna jamy ustnej (273 i 251). Kobiety najczęściej cierpią na nowotwór złośliwy przełyku (292 zachorowania i 318 zgonów w 2013 r.). Wiele kobiet zapada na raka migdałka – 150 w 2013 r., ale znacznie mniej zmarło – 60. Wśród miejsc najczęściej atakowanych przez nowotwory nabłonkowe w przypadku kobiet są także ślinianka przyuszna, język oraz dno jamy ustnej.

Z danych epidemiologicznych wynika, że od 1999 r. notuje się stały, dynamiczny wzrost liczby zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Brytyjskie Towarzystwo Onkologiczne szacuje go na około 40 proc. do 2020 r.

Jakie są najważniejsze czynniki ryzyka tych nowotworów będące przyczyną zachorowania?

Należą do nich przede wszystkim dym tytoniowy, wysokoprocentowy alkohol, wirus brodawczaka ludzkiego HPV (wczesna inicjacja seksualna, duża liczba partnerów seksualnych, seks oralny), wirus Epsteina-Barr (EBV), a także przewlekłe mechaniczne drażnienie, np. przez źle dopasowane ruchome uzupełnienia protetyczne.

Zmiana w przebiegu zakażenia HPV ujawnia się w postaci brodawczaka. Grudkowate, brodawkujące zmiany pojawiają się najczęściej na języku, migdałkach, podniebieniu twardym i miękkim, wędzidełkach warg, języka, dziąsłach lub błonie śluzowej policzków i warg. Zakażenie następuje najczęściej drogą płciową, wysokoonkogenne są typy HPV16
i HPV18.

Wirusem EBV można się zakazić przez bezpośredni kontakt z zakażoną śliną lub innymi płynami ustrojowymi. Skutkiem bywają: mononukleoza zakaźna, leukoplakia włochata, chłoniak Burkitta, rak jamy nosowo-gardłowej.

Spotyka się także nowotwory wywołane przez Merkel Cell Polyoma Virus MCPyV, związany z bardzo agresywnym rakiem neuroendokrynnym skóry. Objawem klinicznym jest niebolesny, szybko powiększający się czerwony guzek na skórze głowy i szyi oraz kończyn. Czynniki ryzyka w tym przypadku to: płeć męska, jasna karnacja skóry, podeszły wiek, narażenie na promieniowanie UV, immunosupresja i nowotwór złośliwy w wywiadzie.

Czy pozostałe czynniki ryzyka są równie groźne?

Dym tytoniowy zawiera ponad 7 tys. związków chemicznych, z których co najmniej 250 jest szkodliwych, a 70 ma działanie rakotwórcze. Omawiane nowotwory występują sześć razy częściej u palaczy niż u niepalących. Ryzyko zachorowania na raka wzrasta, kiedy osoba paląca spożywa alkohol. Alkohol bowiem ułatwia i przyspiesza wnikanie substancji rakotwórczych z dymu w tkanki w obrębie jamy ustnej i gardła. Całkowite zerwanie z oboma nałogami ograniczyłoby liczbę przypadków raka jamy ustnej aż
o 83 proc., a ograniczenie picia alkoholu mogłoby zapobiec 42 proc. przypadków raka jamy ustnej, gardła i przełyku, 34 proc. przypadków raka krtani i 21 proc. raka wątroby (według danych z 2001 r. zebranych w Danii).

Dla lekarza dentysty (dla pacjenta też) ważne jest wczesne rozpoznanie zmian. Jak tego dokonać?

Należy rozróżnić stany przednowotworowe i zmiany przednowotworowe. Pierwsze są wywoływane przez choroby ogólnoustrojowe, które niosą większe ryzyko pojawienia się nowotworu jamy ustnej: pemfigoid, liszaj płaski, zespół Plummera-Vinsona, przewlekłe zwłóknienie błony podśluzowej, kiła trzeciorzędowa, gruźlica toczniowa.

Natomiast zmiany przednowotworowe to zmieniona morfologicznie tkanka, na podłożu której nowotwór rozwija się częściej niż w tkankach niezmienionych. Przykładem leukoplakia, erytroplakia, leukoerytroplakia i owrzodzenia. Leukoplakia homogenna przybiera postać jednorodnej białej plamy lub tarczki, w badaniu histopatologicznym widać nadmierne rogowacenie, bez cech dysplazji. Natomiast leukoplakia niehomogenna jest grubą, popękaną białą plamą, brodawkowatą lub cętkowaną. W badaniu histopatologicznym widać nadmierne rogowacenie, z dysplazją. Leukoplakia ulega transmisji nowotworowej w 4–6 proc. przypadków. Dysplazja, postać nadżerkowa i brodawkująca typu niehomogennego, umiejscowienie na języku i w dnie jamy ustnej, zapalenie grzybicze współistniejące z leukoplakią, długi okres trwania i starszy wiek chorych oraz palenie tytoniu są czynnikami zwiększającymi ryzyko transformacji w nowotwór.

Jeżeli chodzi o owrzodzenia w jamie ustnej, należy pamiętać, że niegojące się w ciągu 14 dni mogą być początkiem nowotworu. Dlatego należy bezwzględnie pobrać wycinek do badania histopatologicznego.

A jak rozpoznaje się rozwinięte postaci kliniczne nowotworów?

W postaci egzofitycznej zmiana nowotworowa rozrasta się nad powierzchnię błony śluzowej, przyjmuje kształt kalafiorowaty, groniasty, grzybiasty. Powierzchnia zmiany najczęściej jest owrzodzona, z wałowato uniesionym brzegiem. W postaci endofitycznej naciek wrasta w głąb tkanki. Najczęściej obserwuje się płaskie owrzodzenie o twardych, wzniesionych nad powierzchnię wałowatych brzegach lub gładkie stwardnienia deformujące tkankę. Bywają też postaci mieszane.

Jakimi narzędziami dysponuje stomatolog pragnący zachować czujność onkologiczną?

Jeśli podejrzewa jakiekolwiek zmiany przednowotworowe lub już zaawansowane postaci nowotworu, powinien zacząć od szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego, któremu należy poddać każdego pacjenta. Prócz tego ma do dyspozycji diagnostykę obrazową: tomografię komputerową wiązką stożkową (CBCT), rezonans magnetyczny i USG, nowoczesne metody badań przesiewowych – VELscope i wreszcie badanie histopatologiczne biopsji wycinkowej pobranej z ogniska pierwotnego, na podstawie którego może postawić ostateczne rozpoznanie. <

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza