25 lutego 2022

W KONTRZE System ordynatorski czy konsultancki?

Garść faktów

Dyskusja na temat działania w Polsce systemu konsultanckiego w zarządzaniu oddziałami szpitalnymi ciągnie się od lat ze zmienną częstotliwością. Jej nasilenie wiąże się z reguły z propozycjami ministrów przeprowadzania kolejnych reform w systemie ochrony zdrowia. Szczególnie intensywnie toczyła się na przełomie lat 2006 i 2007, kiedy zmiany proponował rezydujący w gmachu przy ul. Miodowej prof. Zbigniew Religa. „Chcę, by każdy lekarz z dyplomem specjalisty sam podejmował decyzje i ponosił za nie odpowiedzialność. Dziś jest ona rozmyta” – uzasadniał swój pomysł legendarny kardiochirurg.

Specyfika systemu ordynatorskiego polega na wyborze z grupy fachowców wykonujących wolny zawód lekarza na danym oddziale jednego, który jest najważniejszy i przyjmuje pełną odpowiedzialność za pracę zespołu. Zgodnie z obowiązującymi przepisami ordynator:

– planuje, organizuje i kontroluje pracę zespołu lekarskiego oraz personelu pomocniczego na oddziale placówki medycznej,

– odpowiada za sprawne funkcjonowanie oddziału pod względem lekarskim, administracyjnym i gospodarczym oraz za właściwe leczenie chorych,

– bierze udział w bezpośredniej opiece nad pacjentami oraz sprawuje funkcje administracyjne związane z działalnością oddziału placówki medycznej,

– odpowiada za utrzymanie oddziału na odpowiednim poziomie, w tym za zgłaszanie dyrektorowi podmiotu leczniczego potrzeb w zakresie remontów, zakupu wyposażenia, zaopatrzenia w leki itp.,

– odpowiada za kształcenie zawodowe podległego personelu.

Innymi słowy stanowisko ordynatora nie jest funkcją wyłącznie medyczną, ale w dużej, a może nawet w większej mierze – administracyjną. System ordynatorski to rozwiązanie charakterystyczne dla opieki zdrowotnej krajów Europy kontynentalnej, podczas gdy w krajach anglosaskich stosowany jest wzorzec pracy oddziałów nazywany konsultanckim (na polskim gruncie wykorzystywany przede wszystkim w szpitalach prywatnych). W drugim z wymienionych systemów kwestiami pozamedycznymi zajmuje się osoba pełniąca funkcję kogoś na kształt menedżera. Zespoły medyczne natomiast działają pod kierownictwem lekarza konsultanta. Na łamach czasopisma „Zdrowie Publiczne” w 2008 r. charakterystyka zespołu takiego konsultanta została opisana następująco: „Samodzielny specjalista tworzy swój własny zespół złożony np. z asystentów, dla których jest kierownikiem specjalizacji, oraz – co może stanowi najpoważniejszą różnicę względem modelu funkcjonującego w Polsce – od początku do końca samodzielnie odpowiada za leczenie przypisanych do niego pacjentów. Macierzysty szpital płaci konsultantowi w zależności od liczby wykonanych zabiegów”.

Należy podkreślić, że zespół medyczny konsultanta nie jest tożsamy z funkcjonującym w systemie ordynatorskim zespołem medycznym danego oddziału. Konsultantów z własnymi „drużynami” może być na oddziale przynajmniej kilku. Ponieważ pacjent jest przypisany do danego zespołu, a nie np. znajduje się pod opieką różnych lekarzy, w zależności od tego, który z nich pełni dyżur, odpowiedzialność za każdy element leczenia nie jest – jak przekonywał Zbigniew Religa w przytoczonym na początku cytacie – rozmyta.

Reformy ministra Religi nie zostały zrealizowane. Kolejna próba ich wprowadzenia miała miejsce w następnej kadencji Sejmu, a jej inicjatorką była minister Ewa Kopacz. W popieranym przez posłów ówczesnej koalicji rządzącej (PO-PSL) projekcie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej znalazły się przepisy mówiące wprost o niezależności kierownictwa placówki w zakresie powoływania ordynatorów lub konsultantów. Ich rolę definiowały następująco:

„3. System ordynatorski oznacza, że:

1) oddziałem kieruje ordynator będący lekarzem zatrudnionym w zakładzie,

2) ordynator ponosi odpowiedzialność przed kierownikiem zakładu za sprawne funkcjonowanie oddziału pod względem leczniczo-diagnostycznym oraz administracyjno-gospodarczym,

3) ordynatorowi podlegają osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych na oddziale.

4. System konsultancki oznacza, że:

1) oddziałem kieruje kierownik oddziału (konsultant) albo zespół konsultantów,

2) konsultant albo zespół konsultantów ponosi odpowiedzialność przed kierownikiem zakładu za sprawne funkcjonowanie oddziału pod względem leczniczo-diagnostycznym,

3) konsultant albo zespół konsultantów sprawuje nadzór merytoryczny nad udzielaniem świadczeń zdrowotnych na oddziale”.

Projekt ustawy został przyjęty przez parlament, ale zawetowany przez ówczesnego prezydenta Lecha Kaczyńskiego. Kwestia zarządzania zespołem medycznym nie była rzecz jasna przesądzająca. Pakiet ustaw zdrowotnych proponowanych przez rząd wzbudził obawy prezydenta dotyczące możliwości prywatyzacji systemu ochrony zdrowia.

Do dyskusji na temat systemów ordynatorskiego i konsultanckiego warto dodać jeszcze jeden fakt. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie sposobu przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w podmiocie leczniczym niebę-dącym przedsiębiorcą, w komisjach konkursowych na stanowiska ordynatorów zasiada przedstawiciel właściwej terytorialnie rady lekarskiej, ale oprócz tego także dwóch przedstawicieli izby lekarskiej.

Michał Niepytalski

Nie pozbywać się ordynatorów

Wiesław Wiktor Jędrzejczak, hematolog, onkolog kliniczny i transplantolog, Klinika Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM, obecnie konsultant

Cała polska ochrona zdrowia oparta jest na systemie konsultanckim. Oto mamy zarządzającego nią ministra, któremu podlegają konsultanci. Dzięki ich światłym radom minister rozwiązuje problemy, a efekty widać w GUS i na cmentarzach.

System konsultancki, w pewnym skrócie mówiąc, polega bowiem na rozdzieleniu kompetencji w zakresie zarządzania rozwiązywaniem problemów zdrowia od kompetencji w zakresie bezpośredniego rozwiązywania tych problemów (inaczej tzw. udzielania świadczeń medycznych). W systemie ordynatorskim te kompetencje są połączone – ta sama osoba odpowiada za organizację udzielania świadczeń i za ich udzielanie. Przenosząc to na poziom oddziałów szpitalnych: w systemie konsultanckim są jednoimienne oddziały ze swoją obsługą przyjmującą pacjentów bez względu na ich schorzenia, do tych pacjentów zaprasza się konsultantów z poszczególnych specjalności, którzy zlecają wykonanie odpowiednich procedur przez obsługę danego oddziału. Jego lekarską załogę stanowią rezydenci, którzy – jak sama nazwa wskazuje – rezydują w szpitalu, prawie z niego nie wychodząc i wykonując całą czarną robotę, dopóki nie zostaną konsultantami.

W systemie ordynatorskim oddziały są sprofilowane. Z założenia takim oddziałem kieruje najlepszy dostępny lekarz danej specjalności, który odpowiada za wszystkie aspekty jego funkcjonowania. Zajmuje się remontami, wyposażeniem, pozyskaniem i wykształceniem kadry oraz nadzorowaniem bezpośredniej obsługi chorych, a jak trzeba, to sam ich też przyjmuje. W systemie konsultanckim chodziłby sobie po całym szpitalu, zlecał, co ma zlecić, i nic więcej by go nie obchodziło.

Kiedyś odbyłem ciekawą rozmowę z menedżerem szpitala, którego chciałem przekonać do zajmowania się ciężko chorymi. W końcu wymsknęło mi się, że „szpital przecież po to jest, aby rozwiązywać problemy tych ludzi”. Tutaj mój rozmówca zrobił wielkie oczy i powiedział: – Pana zdaniem sklep spożywczy jest od rozwiązywania problemu głodu? Otóż nie, jest od zarabiania na sprzedaży żywności. I dodał: – Właśnie się pozbyłem wszystkich ordynatorów, bo mieli dziwną manierę zajmowania się deficytowymi chorymi. Ja rozumiem, że ktoś może mieć hobby, ale niech to robi za swoje pieniądze! U mnie są konsultanci i są procedury. Jeśli dla pacjenta jest odpowiednio wyceniona procedura, to konsultant ją zleca, wykonuje, rozlicza i wszyscy są szczęśliwi. Jeśli nie ma procedury, to mówimy pacjentowi, że swoje zrobiliśmy i tyle.

W zawodzie lekarza moim zdaniem najważniejsza jest odpowiedzialność. Odpowiedzialność za zdrowie i życie innych. Ordynator to funkcja, która opiera się na tej odpowiedzialności. Nie chodzi o odpowiedzialność karną czy cywilną, tylko wobec własnego sumienia. Ordynator ma misję. Ma misję na miarę oddziału, którym kieruje. Słyszy się zarzut, że ordynator jest swoistym księciem na swoim oddziale. Jednak dla chorego lepiej, jeśli ktoś odpowiada za jego leczenie. Ponieważ prawie każdy z nas prędzej czy później będzie chorym, nie powinniśmy się zbyt szybko ordynatorów pozbywać.

Poza tym Polacy nie są narodem, który wczoraj zszedł z drzewa i stwierdziwszy, że o dziwo jest człowiekiem, musi teraz przejmować rozwiązania od tych, którzy z drzewa zeszli wcześniej. System praktykowania medycyny w Polsce liczy setki lat i jest to system ordynatorski. Ma to do siebie, że nie obejmuje tylko tej jednej funkcji, wszystkie inne funkcje i kompetencje na oddziale są ze sobą powiązane.

W Polsce istnieją jednak szpitale, które funkcjonują w systemie konsultanckim. Zwykle to szpitale prywatne, które zajmują się seryjnym wykonywaniem powtarzalnych procedur. Szpital, który ma ambicję kompleksowego zajmowania się chorym, siłą rzeczy musi się opierać na liderach, którymi są ordynatorzy.

W krajach, gdzie stosuje się system konsultancki, część oddziałów, np. ośrodki przeszczepiania szpiku, działa w systemie ordynatorskim, gdyż system ordynatorski to nie tylko ordynator, to także wyspecjalizowany w danej specjalności zespół pielęgniarski, diagnostyczny itp. Kiedy procedura wymaga wieloosobowego zespołu, potrzebny jest ktoś, kto nim pokieruje.

Podsumowując, rozwiązaniem jest system mieszany, oparty jednak na ordynatorach z uzupełnieniem w postaci wykonywania niektórych bardzo wyspecjalizowanych procedur w systemie konsultanckim.

Konsultant – to się po prostu opłaca

Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali

W zarządzaniu oddziałami szpitalnymi czas odejść od „feudalnej” struktury opartej na osobie ordynatora. Nierozerwalnie wiąże się to z potrzebą porzucenia systemu oddziałów przypisanych do danej specjalizacji lekarskiej i skupienia się na kształtowaniu oddziałów wieloprofilowych. Takie oddziały należałoby podzielić pod względem natężenia opieki nad pacjentem. Dzięki temu można by wdrożyć system konsultancki, znany przede wszystkim z Wielkiej Brytanii i USA, który również w krajach europejskich staje się coraz popularniejszy. Chociażby w Holandii, a także w krajach skandynawskich.

Przyjmując takie rozwiązanie, wychodzimy z założenia, że lekarz, który odbył pełne szkolenie specjalizacyjne i zdał stosowny egzamin, jest specjalistą w dosłownym znaczeniu tego słowa. Jest to więc lekarz samodzielny w swoich działaniach, co nie znaczy oczywiście, że nie powinien się w określonych sytuacjach konsultować z innymi specjalistami, a nawet z bardziej doświadczonymi kolegami. Niebagatelną zaletą postawienia na samodzielność będzie zatrzymanie w kraju wielu młodych lekarzy. Świeżo upieczeni adepci sztuki medycznej częstokroć szukają drogi rozwoju poza granicami naszego kraju nie tylko z powodu perspektywy lepszych zarobków, ale również niezgody na utrwalone w szpitalach stosunki „feudalne”, na to, że nawet samodzielny lekarz specjalista musi się ze swoich decyzji przy łóżku pacjenta niemal codziennie tłumaczyć ordynatorowi.

Warto podkreślić, że w realiach niedofinansowanego polskiego systemu ochrony zdrowia proponowane rozwiązanie pozwoli na racjonalniejsze kierowanie personelem. Będzie systemem bardziej od dotychczasowego efektywnym. Lekarz specjalista zrobi to, co do niego należy, a nie straci czasu na obchód z ordynatorem. Dokumenty nie będą czekać na podpisanie przez szefa, zniknie potrzeba składania tradycyjnych raportów, które potem są gremialnie omawiane i zatwierdzane przez szefa. Widzimy więc ogromną oszczędność czasu i lepsze wykorzystanie potencjału lekarzy specjalistów.

Nie da się rzecz jasna zmienić systemu z dnia na dzień. W pierwszej kolejności należy postawić na modyfikację kształcenia studentów medycyny ostatnich lat, by więcej czasu spędzali przy łóżku pacjenta, np. wykorzystując ich jako asystentów medycznych, asystentów doświadczonych lekarzy. W takiej roli przestaną być biernymi obserwatorami pracy starszych koleżanek i kolegów. Wykorzystanie studentów w pracy placówek medycznych jest wskazane, bowiem proces przygotowania do wykonywania zawodu lekarza specjalisty jest w Polsce dłuższy niż w większości krajów zachodnich.

Oprócz konieczności takiej zmiany szkolenia lekarzy, aby mogli być samodzielnymi specjalistami, potrzebna jest oczywiście także zmiana mentalności przedstawicieli naszego zawodu. Ale, co ważne, reformy wymaga także infrastruktura szpitalna. Obecna nie sprzyja powstawaniu wieloprofilowych oddziałów opartych na pracy zespołów wielodyscyplinarnych oraz charakteryzujących się określonym stopniem natężenia opieki nad pacjentem, jak oddziały terapii progresywnej. Architektura szpitali jest pod tym względem niewłaściwie projektowana, np. jedno piętro zajmuje jeden oddział specjalizacji lekarskiej, do którego drzwi są dosłownie zamknięte. Dostęp pacjenta do aparatury terapeutycznej, personelu i procedur medycznych z innego oddziału ograniczają więc także ściany. Pokonanie tej bariery jest wielkim wyzwaniem.

To wszystko powoduje, że choćbyśmy chcieli, z dnia na dzień nie zmienimy systemu odgórnymi decyzjami obligującymi szpitale do określonych działań. Natomiast mamy możliwość promowania szpitali, których funkcjonowanie opierać się będzie na progresywnej opiece medycznej. W naszym systemie nie jest to zresztą rozwiązanie nieznane. Popatrzmy na tymczasowe szpitale covidowe. Przecież wszystkie są de facto szpitalami wieloprofilowymi, z obszarami wg natężenia terapii, od intensywnej przez progresywną do ostrej.

Stanowisko ORL w Warszawie w sprawie zarządzania oddziałami szpitalnymi w modelach ordynatorskim i konsultanckim

Zarządzanie oddziałami szpitalnymi w Polsce od wielu lat opiera się na tak zwanym systemie ordynatorskim. W zdecydowanej większości placówek ochrony zdrowia odpowiedzialność zarówno za nadzór nad leczeniem pacjentów, jak i za kwestie organizacyjne pracy oddziału znajduje się w rękach jednej osoby, czyli ordynatora/kierownika oddziału. Zaletami tego systemu mogą być: jasne określenie odpowiedzialności za funkcjonowanie oddziału, budowanie renomy oddziału poprzez angażowanie ordynatora o uznanym dorobku klinicznym, wpływ niezależnego organu – okręgowej rady lekarskiej (ORL) – na wybór ordynatora oddziału.

Z drugiej strony lata funkcjonowania systemu ordynatorskiego obnażyły jego liczne wady. Skupienie wszystkich aspektów decyzyjnych w rękach jednej osoby prowadzi do utrwalenia feudalnego modelu pracy oddziału. Może się to odbijać także na leczeniu chorych – przykładem blokowanie przez ordynatora rozwoju nowych, nieuznawanych przez niego technik leczniczych, a proponowanych przez podwładnych. Z uwagi na nikłą kontrolę nad działaniami ordynatora system taki sprzyja zjawiskom korupcjogennym. Istnieje ryzyko, że rozwój zawodowy lekarzy podlegających ordynatorom może zależeć nie od rzeczywistych predyspozycji, ale od relacji personalnych z osobą kierującą oddziałem. Praktyka pokazuje też, że w wielu podmiotach odchodzi się obecnie od organizowania konkursów na stanowisko ordynatora z udziałem przedstawicieli ORL na rzecz wyznaczania kierowników – z pominięciem procedury konkursowej.

Alternatywnym modelem zarządzania oddziałem jest system konsultancki, w którym kierownik oddziału pełni wyłącznie funkcje organizacyjne, natomiast za leczenie pacjentów odpowiadają niezależni konsultanci – specjaliści w danej dziedzinie medycyny. Wówczas można promować jakość leczenia poprzez łatwiejsze powiązanie jego efektów z konkretnymi specjalistami. Większa samodzielność konsultantów może się wiązać z częstszym wykorzystaniem nowoczesnych terapii (brak czynnika hamującego, jakim bywa ordynator). Należy pamiętać, że w systemie konsultanckim dochodzi do zwiększenia roli kierownika placówki (dyrektora/prezesa zarządu) kosztem personelu zarządzającego oddziałami.

Okręgowa Rada Lekarska w Warszawie stoi na stanowisku, że system zarządzania oddziałami w Polsce wymaga zmian. Popieramy stopniowe wdrażanie jednostek zarządzanych w systemie konsultanckim. Proponujemy prowadzenie jawnej oceny jakości usług medycznych oraz oceny satysfakcji z pracy personelu w jednostkach zarządzanych w modelu konsultanckim i w modelu ordynatorskim. Konsekwencją takiego rozwiązania powinno być stopniowe wypracowanie optymalnego modelu zarządzania oddziałami w polskim systemie ochrony zdrowia.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza