29 marca 2014

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Artykuł 51G
Lekarz biorący udział w badaniach na zlecenie producentów leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) musi przeciwdziałać nieobiektywnemu przedstawianiu ich wyników w publikacjach.

W tym punkcie Kodeks Etyki Lekarskiej nakazuje lekarzom bardzo aktywne działanie, które może powodować nawet osobiste straty finansowe. Zwykle jego zapisy ograniczone były do zakazywania określonych postaw, a w tym miejscu stwierdza się potrzebę podjęcia działań. Bardzo sceptycznie należy ocenić skuteczność takich nakazów. Wprowadzanie zakazów może spowodować u części lekarzy powstrzymanie się od pewnych czynności, ale nakazywanie zrobienia czegoś dobrego, a w tym przypadku ze szkodą dla samego siebie, wydaje się mało skuteczne. Osoby niezorientowane w temacie uznają zapis ograniczający szerzenie nieprawdziwych informacji w medycynie, które szkodzą pacjentom, za bardzo potrzebny i słuszny, ale jego realizacja w praktyce może być trudna lub wręcz niemożliwa.

Firmy farmaceutyczne zlecające wykonanie badań oceniających ich produkty nie chcą się narazić na straty spowodowane niekorzystnymi dla nich wynikami.
Ponosząc koszty związane z ich realizacją, muszą mieć pewność, że rezultaty przyczynią się do wzrostu sprzedaży, a nie odwrotnie. Skutkiem jest odpowiednia konstrukcja projektów badań i umów z wykonawcami. Ważne, aby były to badania wieloośrodkowe i wykonujący je nie mieli wglądu w całościowe finalne wyniki, lecz znali jedynie częściowe, w zakresie własnych doświadczeń. Jeszcze korzystniej dla firmy, gdy producent leku nie jest ujawniony wykonującemu badania i nie wie on, czy dobry lub niepożądany efekt następuje po leku, czy po placebo. Wówczas firmy po odkodowaniu rezultatów mogą ocenić ich wartość pod kątem własnego interesu, jakim jest sprzedaż leku. Sytuacja taka pozwala na publikowanie jedynie wyników prac, które przedstawiają produkt w dobrym świetle. Można także manipulować wynikami, ukazując jedynie część rezultatów, czyli tylko korzystne dla siebie.
To zjawisko bardzo niebezpieczne dla pacjentów, dlatego badania nie mogą być prowadzone jedynie przez przemysł farmaceutyczny, konieczne jest również realizowanie badań opłacanych z innych źródeł. Wiele zatem zależy od polityki państwa i zasad finansowania badań naukowych. Im więcej funduszy pochodzi spoza firm zainteresowanych wynikami, tym bardziej można liczyć na ich obiektywność i bezstronność. To państwo powinno przeciwdziałać nierzetelności publikacji naukowych, prowadząc odpowiednią politykę finansowania badań, a nie samorząd lekarski – przez tworzenie zapisów w Kodeksie Etyki.
Firmy farmaceutyczne w różny sposób zabezpieczają się przed publikowaniem marketingowo niekorzystnych informacji. Niezależnie od monopolizowania w swoim ręku wyników badań sponsorowanych, odpowiednio konstruują umowy z ich wykonawcami. Zwykle umieszczają w nich zapisy o poufności danych uzyskanych podczas badań. Naruszenie tej zasady grozi sankcjami finansowymi. Sumienne przestrzeganie przez lekarza zacytowanego artykułu KEL może mieć poważne konsekwencje finansowe. Przemysł farmaceutyczny posiada wystarczająco duży kapitał, aby opłacać prawników, którzy bezwzględnie wykorzystają zapisy w umowie zawartej przez badaczy przed przystąpieniem do pracy. Niewinnie brzmiące rutynowe paragrafy, dotyczące sankcji w przypadku ujawnienia informacji objętych tajemnicą, mogą w praktyce czynić bardzo trudnym lub wręcz niemożliwym zrealizowanie zaleceń art. 51G.
Znakomitym tego przykładem jest los amerykańskiego naukowca, który ujawnił zatajenie przez przemysł tytoniowy wyników badań stwierdzających, że nikotyna powoduje silne uzależnienie. Mimo ochrony ze strony władz federalnych USA, był zmuszony uciekać z rodzinnych stron przed odpowiedzialnością karną, jaka mu groziła z tytułu spełnienia omawianego postulatu. Obowiązywała go bowiem tajemnica służbowa zapisana w umowie o pracę. Choć spełnił etyczny obowiązek, bardzo utrudnił sobie życie i naraził najbliższych na liczne przykrości. Smutny los naukowca, który postanowił przeciwdziałać nieobiektywnej prezentacji wyników badań, stał się fabułą interesującego filmu. Może on z pewnością zrażać do tego rodzaju uczciwych zachowań.
Czasami naukowcy nie przeciwstawiają się nieobiektywnej prezentacji wyników przez osoby współdziałające z przemysłem, gdyż mają świadomość, że oznaczałoby to koniec ich dochodowej współpracy z firmami. Walka z jedną nierzetelną firmą farmaceutyczną może wiązać się z rezygnacją ze współpracy również z innymi przedsiębiorstwami, które nie będą chciały ryzykować znalezienia się w podobnej sytuacji. Lekarze decydujący się na spełnienie omawianego wymogu etycznego muszą liczyć się z utratą dochodów płynących ze współpracy z przemysłem farmaceutycznym.
W krajach takich jak Polska dla wielu to duża strata. Znów powraca problem systemu finansowania badań naukowych. Im mniejszy w nim udział podmiotów niezależnych, tym mniejsze są szanse na podjęcie działań, jakich wymaga Kodeks Etyki.
Kolejnym problemem jest narażenie się na ataki i ostracyzm ze strony kolegów. Trzeba bowiem liczyć się z ostrą napaścią naukowców opłacanych przez firmy farmaceutyczne. W takich przypadkach trudno oczekiwać pomocy izb lekarskich, które tworzą wymogi etyczne, ale nie wspierają lekarzy realizujących zalecenia zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej, gdy natrafiają oni na opór elit broniących swych przywilejów. Naczelna Izba Lekarska jest zbyt słaba, aby zmienić patologiczne realia panujące w kręgach uniwersyteckich. Mimo naruszania Kodeksu Etyki Lekarskiej, nie przeciwdziała szerzeniu się niegodziwości i nieetycznych postaw wśród utytułowanych naukowców.
Niezrozumiałe jest ograniczenie tego nakazu do przedstawiania nieobiektywnych wyników w publikacjach. Takie sformułowanie sugeruje, że można to czynić np. podczas wykładów. Wielu lekarzy dostrzega nieobiektywność lub wręcz nierzetelność wykładowców opłacanych przez przedsiębiorstwa. Niestety, zdarza się, że opłacanie wykładów przez przemysł farmaceutyczny jest ukryte, jeśli nie są wygłaszane podczas konferencji organizowanej przez firmę farmaceutyczną. W Polsce bowiem wykładowcy wciąż jeszcze nie ujawniają swoich powiązań z przemysłem farmaceutycznym i konfliktów interesów, nawet ewidentnych i rzeczywistych, nie tylko potencjalnych. Omawiany zapis nie zakazuje takich, dość częstych, naruszeń prawa i etyki. Rzecz sprowadza się do zwykłej uczciwości, zarówno w przejrzystym pokazywaniu powiązań z przemysłem farmaceutycznym, jak i przy konstrukcji tez wykładu. Z uznaniem trzeba odnieść się do rzadko spotykanych postaw osób, które – choć zaproszone na wykład przez firmę farmaceutyczną – potrafią wskazać negatywne aspekty leku promowanego przez sponsora lub pochwalić walory leków konkurencyjnych. Jak ważny jest charakter naukowca, jego uczciwość i odwaga cywilna w walce o prawdę! Niestety, cechy te nie są podstawą selekcji przyszłych badaczy. Osoby obdarzone tymi zaletami są marginalizowane przez większość środowiska, które podchodzi do sprawy pragmatycznie i oportunistycznie. Lepiej prowadzić spokojne badania bazujące na nieistotnych półprawdach, niż narażać się na walkę z przemysłem farmaceutycznym i kolegami. Takie niebezpieczeństwo rodzi potrzebę stworzenia niezależnego centralnego organu państwowego mogącego rozstrzygać, gdzie leży prawda i interes społeczny. Może się bowiem okazać, że finansowy interes środowiska naukowców przeważy i będzie wolno forsować prawdy nieobiektywne, służące grupowym interesom. W Stanach Zjednoczonych istnieją federalne instytucje rozstrzygające spory między naukowcami, a także sprawdzające siłę i jakość dowodów naukowych. W Polsce Agencja Oceny Technologii Medycznych zaczyna spełniać po części tę rolę. I może ją pełnić skutecznie, pod warunkiem, że nie będzie działać na zamówienie płatnika badanych procedur.

Pouczający w omawianej kwestii jest los dr. Sommelweisa, twórcy aseptyki, który wolą większości profesorów wiedeńskich został usunięty z uczelni za głoszenie „bezrozumnej” tezy, że trzeba myć ręce przed odebraniem porodu. Nie pomogło, że obiektywnie udowodnił skuteczność tej metody, przedstawiając, o ile zmniejsza to śmiertelność położnic. Podobnych przykładów jest bez liku, nie tylko w historii medycyny, ale również współczesnych. Ale zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej nie przyczyniają się do poprawy sytuacji. Nie w zapisach kryje się klucz do rozwiązania problemu, lecz w odpowiednich działaniach. Dopóki samorząd nie zacznie wyciągać konsekwencji w przypadku naruszania zasad deontologii, dopóty kodeks etyczny nie będzie wpływał na zmianę postaw. Współcześnie ustawy i sądy kreują działania lekarzy, gdyż Kodeks Etyki Lekarskiej to wyłącznie kartki papieru, których treści wielu lekarzy nie zna i nie stosuje, a samorząd nie egzekwuje realizacji zapisanych tam zasad w praktyce klinicznej. Kodeks powstał chyba tylko po to, aby można było powiedzieć, że jest, ale niewiele więcej z tego wynika.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza