29 marca 2014

Zakażenia – szpitalne zmartwienie

Z prof. dr hab. n. med. Walerią Hryniewicz, krajowym konsultantem w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Mimo postępu medycyny, nadal nie umiemy zwalczyć zakażeń szpitalnych. Skąd się biorą?
To nie jest do końca tak. Mamy wiele możliwości ograniczania zakażeń szpitalnych, ale musimy korzystać ze zdobyczy medycyny w tej dziedzinie oraz podporządkowywać się zaleceniom niezbędnym do kontroli zakażeń, chociażby w zakresie właściwej higieny rąk. Nie jest to procedura kosztowna, a niezwykle skuteczna. Musimy mieć świadomość, że zakażenia należy ograniczać do minimum, ale nie uda się ich całkowicie wyeliminować, choć możemy mieć wielkie sukcesy w tej dziedzinie. Leczymy coraz większą liczbę chorych w skrajnych grupach wiekowych (wcześniaków, chorych w podeszłym wieku), z wieloma czynnikami zwiększonego ryzyka zakażenia (np. cukrzycą, wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności, nowotworami), stosujemy szereg inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, nadużywamy antybiotyków itp. To wszystko zwiększa ryzyko zakażenia. Aby utrzymywać je na niskim poziomie, musimy mieć w każdym szpitalu dobrze wykształcony i sprawnie działający zespół kontroli zakażeń szpitalnych (ZKZSz) i dyrekcję zdecydowaną na szybkie wdrażanie zaleceń przedstawianych przez ten zespół. Należy pamiętać, że w szpitalu leczymy dwa typy zakażeń: nabyte poza szpitalem, wymagające hospitalizacji ze względu na ciężki przebieg albo stan pacjenta spowodowany innymi przyczynami, np. socjalnymi, oraz zakażenia związane z opieką zdrowotną. Często zapomina się o tym rozróżnieniu, a jest ono ważne z uwagi na inne podejście terapeutyczne. Drobnoustroje powodujące zakażenia poza szpitalem (ale wymagające hospitalizacji) są najczęściej znacznie bardziej wrażliwe na antybiotyki niż te bytujące w szpitalu. Można zatem stosować inne schematy terapeutyczne. A często się tego nie robi.
Trzeba też pamiętać o innym podejściu terapeutycznym do pacjentów przyjmowanych z domów opieki, którzy są szczególnie podatni na zakażenia, i to najczęściej bakteriami wieloantybiotykoopornymi, w wyniku częstych hospitalizacji i podawania antybiotyków.
Zakażenia szpitalne towarzyszą nam od wielu lat. To problem nie tylko u nas, ale na całym świecie. Ich liczba i rodzaj odzwierciedlają jakość opieki zdrowotnej. Uniknąć ich się nie da, wiele jest związanych z endogenną florą pacjenta. Do translokacji tej flory dochodzi w związku z chorobą podstawową, jej leczeniem i towarzyszącymi procedurami medycznymi. Naszym celem jest ograniczenie liczby zakażeń do bardzo niskiego odsetka.
Musimy być świadomi różnic dotyczących czynników ryzyka zakażeń u pacjentów różnych oddziałów i stosowanych tam procedur. U pacjentów starszych, powyżej 65. roku życia, podatność na zakażenia jest większa, obraz ich i przebieg też jest inny. Zakażenia mogą być niskoobjawowe, trudniejsze do zaobserwowania, co może opóźniać rozpoczęcie leczenia i zwiększać ryzyko powikłań oraz przekazania drobnoustrojów innemu pacjentowi. Należy pamiętać, że niektóre zakażenia są ceną płaconą za postęp w medycynie, ponieważ stosując inwazyjne techniki diagnostyczne i terapeutyczne, naruszamy ciągłość tkanek pacjenta. Nawet mikrourazy stwarzają drobnoustrojom, zwłaszcza gronkowcom, ogromną szansę zasiedlenia tkanek pacjenta. Drobnoustroje mają cechy, które pozwalają im kolonizować tkanki, penetrować łożysko krwi i w ten sposób docierać do innych tkanek i narządów (zakażenia inwazyjne). W tej dziedzinie „mistrzem świata” jest gronkowiec. Ma na powierzchni takie struktury, które umożliwiają mu łączenie się z tzw. białkami macierzy pozakomórkowej odsłaniającej się w momencie przerwania ciągłości tkanek. Inne drobnoustroje wykorzystują „swoje” strategie inwazji, nie mniej skuteczne.

Jak walczyć z zakażeniami?
Przede wszystkim muszą funkcjonować procedury zapobiegawcze – higiena szpitalna, sterylizacja, właściwy ruch chorych. Kluczowym ogniwem epidemiologii szpitalnej jest dobrze działająca pracownia (zakład) mikrobiologii i kompetentny zespół kontroli zakażeń szpitalnych. Niestety, w Polsce niewiele osób posiada merytoryczne przygo-towanie do pełnienia funkcji kierownika zespołu. A szpitali mamy ponad 900! Niepokoi też tendencja wyprowadzania ze szpitala diagnostyki mikrobiologicznej (outsourcing). Stanowi ona efekt krótkowzrocznego myślenia dyrektorów, podyktowanego dążeniem do zmniejszania kosztów. To czysta iluzja, bowiem pracownia mikrobiologiczna osadzona w strukturze szpitala spełnia niezwykle ważną rolę, której nie jest w stanie przejąć pracownia zewnętrzna. Ponadto własna pracownia świadczy diagnostykę przede wszystkim dla pacjentów swego szpitala, w odróżnieniu od laboratorium zewnętrznego, które obsługuje od kilku do kilkudziesięciu podmiotów leczniczych, w tym szpitale. Fakt posiadania certyfikatu PCA nie oznacza kompetencji laboratorium w zakresie wykonywania wszystkich zawartych w ofercie badań. Zazwyczaj akredytacja dotyczy nieskomplikowanych badań dla POZ i pojedynczych laboratoriów sieci. To własna pracownia stoi na straży bezpieczeństwa pacjentów. Dostarcza danych nie tylko do celowanego leczenia chorych, ale także do empirycznej terapii. To właśnie pracownia przekazuje sygnał zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych w momencie pojawienia się groźnych drobnoustrojów. Im ten sygnał jest szybszy, tym większa szansa uniknięcia powstania ogniska epidemicznego. Zewnętrzna pracownia mikrobiologiczna, często niewiarygodna i niezaangażowana w diagnostykę indywidualnego chorego, odległa nierzadko o dziesiątki, nawet setki kilometrów od pacjenta, zajmuje się jedynie biologią drobnoustroju, a nie wspomaganiem lekarzy i bieżącym udzielaniem konsultacji w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Materiał pobrany od chorego do badania mikrobiologicznego powinien być w większości przypadków opracowywany natychmiast. Niekiedy kluczowym działaniem jest wykonanie preparatu bezpośredniego lub test przeprowadzony bezpośrednio na materiale od chorego, wskazujący kierunek postępowania lekarskiego, często ratującego życie. Taki test musi być wykonany natychmiast po pobraniu. Jak takie wymogi ma spełnić laboratorium zewnętrzne, dla którego – ze względu na olbrzymią liczbę badań – pacjent jest anonimowy?
Powstaje też pytanie: jak szpital bez własnego laboratorium zrealizuje ustawę o zapobieganiu zakażeniom i chorobom zakaźnym oraz zwalczaniu ich, która mówi o całodobowej dostępności diagnostyki mikrobiologicznej?
Obecnie, gdy udział w etiologii zakażeń szczepów wieloantybiotykoopornych lawinowo narasta, niezbędna jest pomoc laboratorium mikrobiologicznego, ściśle współpracującego z lekarzem i ZKZSz w leczeniu i prewencji zakażeń.
Higiena rąk jest kluczową sprawą w zapobieganiu zakażeniom. Podporządkowanie się procedurom mycia rąk jest w polskich szpitalach niewystarczające. Dlatego uświadomienie wagi owych procedur jest jednym z najważniejszych zadań edukacyjnych nadzoru epidemiologicznego i zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Polska przystąpiła do międzynarodowego programu higieny rąk, który zapoczątkowała WHO. W szpitalach powinny być prowadzone obserwacje prawidłowego mycia rąk przez personel. Wnioski z tych obserwacji są przydatne w podejmowaniu ukierunkowanych działań naprawczych i edukacji.
Wiele zależy od aktywności zespołów kontroli zakażeń szpitalnych. W Polsce mamy z tym pewien problem. Ustawa przewiduje, że szefem zespołu powinien być lekarz specjalista w dziedzinie mikrobiologii (lub mikrobiologii lekarskiej), chorób zakaźnych, epidemiologii (lub higieny i epidemiologii), zdrowia publicznego lub organizacji ochrony zdrowia. Na podstawie przeglądu programów specjalizacji i własnych obserwacji muszę stwierdzić, że to mikrobiolog jest najlepiej przygotowany do pełnienia tej funkcji. Lekarz innej specjalności, który tylko dodatkowo zajmuje się zakażeniami, nie powinien być szefem ZKZSz. W odróżnieniu od krajów Europy Zachodniej, USA i Kanady nie mamy dostatecznej liczby lekarzy z odpowiednimi kwalifikacjami w tej dziedzinie. Powołuje się więc lekarzy po parotygodniowym przeszkoleniu, podczas gdy w innych krajach lekarz pełniący taką funkcję szkoli się pięć – sześć lat!
Mieliśmy pewną nadzieję na „wywalczenie” nowych specjalistów w zakresie epidemiologii szpitalnej i antybiotykote-rapii, gdy rozpatrywane było wprowadzenie możliwości pozyskiwania umiejętności w tym zakresie. Dwuletni tok nauczania przygotowałby lekarzy do tego typu pracy, co mogłoby zlikwidować problem braku specjalistów.
To się nie udało. Mamy w Polsce tylko około 50 lekarzy specjalistów mikrobiologów, w tym są też emeryci. Pracują głównie w wielkich ośrodkach akademickich, w niektórych województwach nie ma ani jednego. Ta statystyka wskazuje, jak jesteśmy daleko w tyle za światem. Wielokrotnie zwracałam się do Ministerstwa Zdrowia o „uatrakcyjnienie” tej specjalizacji, która jest kluczowa dla bezpieczeństwa pacjenta. Do dziś nic nie udało się zdziałać.

Jaka jest zatem skala zjawiska w Polsce?
Stuprocentowo pewnych danych o zakażeniach nie mamy, i to nie tylko my. Wszyscy się boją ujawniania danych, bo wtedy można wyciągać zbyt daleko idące, nieuprawnione wnioski i użyć ich przeciwko szpitalom, systemowi opieki zdrowotnej itp. Bardzo trudno porównywać szpitale, ponieważ różnią się pod względem specyfiki oddziałów, leczonej populacji, wypadkowości w danym regionie itp.
Jestem zwolenniczką realizowanego w całej Europie przez Europejskie Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (ECDC) badania PPS (Point Prevalence Study), którego procedura jest zamieszczona także na stronie naszego Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (http://www.antybiotyki.edu.pl). Polska przystąpiła do tego programu badań. Koordynuje je dr Aleksander Deptuła z Collegium Medicum UMK w Toruniu. Mamy już przeszkolonych 100 zespołów kontroli zakażeń szpitalnych. W 2014 r. przeszkolimy dalsze.
Badanie wykonywane jest w całej Europie według tej samej procedury i polega na jednodniowej ocenie (najwyżej w ciągu dwóch dni) liczby chorych z zakażeniem, stosowanych antybiotyków, zasadności ich podania, zużycia, czynników etiologicznych i lekooporności.
Z badań tych, których rezultaty zamieszczone są na stronie internetowej ECDC (http://www.ecdc.europa.eu) i na naszej stronie (http://www.antybiotyki.edu.pl), wynika, że Polska plasuje się w średniej europejskiej. Niepokoi fakt, że 8-10 proc. antybiotyków jest podawanych bez żadnych wskazań. Wnioski przydają się menedżerom szpitalnym. To znakomite narzędzie do identyfikacji nieprawidłowości i podejmowania działań naprawczych. Szkoda, że na Mazowszu niewiele szpitali przystąpiło do tego programu.
Polska wypada źle na mapie Europy, jeśli chodzi o rozpowszechnienie zjawiska antybiotykooporności. Mamy duży procent szczepów opornych na antybiotyki, szybko rośnie fala epidemiczna zakażeń wywoływanych przez pałeczki jelitowe, oporne na karbapenemy, a więc leki ostatniej szansy. Mamy zalecenia ministra zdrowia dotyczące tego zjawiska, opublikowane na stroniehttp://www.antybiotyki.edu.pl, wskazujące, jak postępować, gdy w szpitalu znajdzie się taki szczep w nosicielstwie lub zakażeniu. Każdy pacjent, który miał kontakt z opieką zdrowotną, także zagranicą, powinien być w izbie przyjęć poddany skriningowi w kierunku pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy. W niektórych krajach bada się także w kierunku meticylinoopornych gronkowców. Z naszych doświadczeń wynika, że niewykrycie pierwszego przypadku kończy się zwykle powstaniem ogniska epidemicznego bardzo trudnego do opanowania. Wywołujące je szczepy bakterii są zazwyczaj wrażliwe na jeden, dwa antybiotyki i coraz częściej oporne na wszystkie dostępne w terapii leki.
Powinniśmy szybko reagować na coraz częstsze i poważniejsze zagrożenia ze strony drobnoustrojów.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza