28 marca 2015

Dlaczego w aptekach brakuje leków?

Rozmowa z Aliną Fornal, prezes Okręgowej Rady Aptekarskiej w Warszawie, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Pani prezes, dlaczego pacjent tak często słyszy, że zapisanego na recepcie leku nie ma w aptece, a niektóre są wręcz nie do kupienia?
Jest kilka przyczyn złego zaopatrzenia aptek. Bardzo duże braki leków refundowanych są spowodowane ich reeksportem zagranicę. W wyniku wynegocjowania istotnie niższych cen leków w Polsce w stosunku do cen w wielu krajach europejskich o wiele bardziej opłacalna jest ich sprzedaż zagranicę niż pacjentom w kraju, a większość otwieranych przez niefarmaceutów aptek powstaje głównie w tym celu. Firmy producenckie dostarczają bardzo wiele leków wyłącznie do trzech hurtowni i stworzyły systemy sprzedaży tzw. bezpośredniej, co ma podobno zapobiegać wywozowi. Mimo to proceder kwitnie i przedstawiciele firm przyznali już rok temu, na spotkaniu w GIF, że z Polski wywozi się ponad 40 proc. sprowadzanych leków. Oznacza to, że system się nie sprawdza, a w ocenie aptekarzy ma służyć kontrolowaniu rynku przez producentów i hurtownie. Jak inaczej bowiem oceniać fakt, że jedne apteki nie mogą kupić leku nawet na jedną receptę dla pacjenta, leków takich jak przeciwzakrzepowe, na astmę, na padaczkę, na cukrzycę czy po przeszczepie i wielu innych, a inne apteki mogą realizować zamówienia na dziesiątki lub setki opakowań? Przypadki wywozu przez hurtownię kilkudziesięciu tysięcy opakowań są znane. I co z tego? Możliwość zaopatrzenia aptek w potrzebne leki pogarsza się od kilku lat. Opublikowany wyrok sądowy przedstawia sprzedaż zagranicę przez jednego przedsiębiorcę prowadzącego aptekę w ciągu 14 miesięcy leków za prawie 36 mln zł, czyli miesięcznie za około 2,6 mln zł. Jeśli przyjąć za średnią cenę opakowania kwotę około 100 zł, to okaże się, że tylko ten jeden przedsiębiorca wywiózł średnio miesięcznie 25 700 opakowań. Czy to tak trudno wykryć? W mojej ocenie – nie. Przedsiębiorca nie jest farmaceutą. Wojewódzki inspektor farmaceutyczny po wielomiesięcznej procedurze zamyka mu aptekę, a ktoś z jego rodziny czy znajomych w ciągu miesiąca otwiera nową, która prowadzi taki sam proceder.
Inną przyczyną braku leków jest zbyt duża liczba aptek w Polsce i całkowity brak regulacji prawnych w tym zakresie. Ministerstwo jest głuche na sugestie Izby Aptekarskiej, że w obecnej sytuacji koniecznie trzeba wprowadzić moratorium na otwieranie nowych aptek, które pozwoliłoby uregulować prawo i uporządkować rynek leków w Polsce.
W większości krajów Unii ustala się liczbę aptek według zasad demografii i geografii, jedna przypada przeciętnie na około 4-4,5 tys. mieszkańców, w Polsce – na 2,5 tys. mieszkańców (licząc apteki i punkty apteczne).
Poza tym w ustawie refundacyjnej ustalono marże apteczne na dramatycznie niskim poziomie. Koszty przeceny leków co dwa miesiące obciążają apteki i po takiej przecenie leki kupione wcześniej często muszą być sprzedane poniżej ceny zakupu. Trudno przewidzieć, kiedy pacjent będzie potrzebował leku, a apteki nie mają tak dużych zapasów jak kiedyś. Wszystko to, przy systemie regulowania rynku przez firmy farmaceutyczne i hurtownie, m.in. przez sprzedaż tzw. bezpośrednią i ograniczanie dostaw, powoduje brak leków, co – szczególnie w przypadku tak ważnych jak wcześniej wymienione – stwarza zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów.

Jak widać potrzebna jest pilna zmiana przepisów. Czy procedowana właśnie w parlamencie nowelizacja prawa farmaceutycznego zmieni coś na rynku leków na lepsze, a jeżeli nie, to dlaczego?
Sposób procedowania projektu poselskiego złożonego do laski marszałkowskiej pod dużym naciskiem Naczelnej Rady Aptekarskiej, aby wreszcie rozwiązać problem wywozu leków, niestety na razie nie daje nadziei na korzystne zmiany. Większość zgłoszonych propozycji poprawek jest odrzucana albo kierowana do analiz dotyczących zgodności z prawem unijnym. Przepisy unijne pozwalają państwom członkowskim stosować rozwiązania chroniące własny rynek w szczególnych przypadkach. Czyż dramatyczny brak leków dla pacjentów nie jest szczególnym przypadkiem? Czy zamiast szukać korzystnych dla eksporterów rozwiązań, bo GIF ma tylko siedem dni na wydanie zakazu wywozu, nie należałoby szybko uchwalić dobre przepisy? Ustawa refundacyjna zobowiązuje firmy do dostarczenia określonej ilości leków na nasz rynek, więc logiczne byłoby, aby można za zgodą GIF eksportować leki dopiero po zaspokojeniu potrzeb polskich pacjentów.
Niestety, projekt nie zakłada zmian, które faktycznie poprawiłyby funkcjonowanie rynku leków w Polsce. Wracam do demografii, geografii i moratorium na otwieranie nowych aptek. Jeśli wiadomo, że obecnie funkcjonujących aptek jest zbyt dużo, monopolizacja rynku następuje bardzo szybko, a liczba aptek prywatnych maleje z miesiąca na miesiąc, to może zaistnieć sytuacja nawet bardziej dramatyczna dla państwa, niż problem zamknięcia przychodni przez lekarzy skupionych w Porozumieniu Zielonogórskim. Negocjacje z monopolistą są bardzo trudne.

Czy to prawda, że po ponad dwóch latach funkcjonowania ustawy refundacyjnej zbankrutowało lub jest na granicy bankructwa większość aptek rodzinnych w Polsce, i dlaczego tak się dzieje?
Tak, to jest smutna prawda, tym bardziej że w przypadku firmy rodzinnej cała rodzina pozostaje bez pracy, a koszt zamknięcia apteki, utylizacji leków i wypłaty wynagrodzeń pracownikom zwiększa zadłużenie farmaceuty.
Przyczyn jest kilka, do najważniejszych należy wspomniana wcześniej zbyt duża liczba aptek, brak regulacji ustawowych obowiązujących w prawie wszystkich krajach Unii Europejskiej, możliwość prowadzenia apteki przez każdego przedsiębiorcę. Duże znaczenie ma nierespektowanie prawa w zakresie zakazu monopolizacji, czyli ograniczenia liczby posiadanych aptek do 1 proc. w skali województwa i posiadanie aptek przez hurtownie farmaceutyczne, co powoduje nierówny dostęp farmaceutów do leków deficytowych. Bardzo ważnym czynnikiem jest też system marżowy, ustalony ustawą refundacyjną, w którym marża apteki zależy nie od ceny leku, ale od limitu finansowania. Im więcej wydajemy tańszych leków pacjentom, tym bardziej maleje marża określana w każdym następnym obwieszczeniu.
Dla zobrazowania zmian marż, które nastąpiły, podam przykład statyny w dawce 20 mg.

W obydwu przypadkach spadek kwoty marży wynosi 57-64 proc.
Minister mówi nam, że procentowo od ceny leku marża nie zmniejszyła się, ale my, Panie Ministrze, nie płacimy hurtowniom i pracownikom procentami, tylko pieniędzmi, a kwota marży spadła średnio o 40-50 proc.
Szkoda, że nikt nie analizuje, jakie są faktyczne koszty pracy aptekarzy, jakie wykonują dodatkowe zadania (np. raporty do NFZ) i ile własnych pieniędzy zainwestowali w zakup leków czekających na pacjentów, które czasem po przecenie się nie zwrócą. Gruntowna ocena skutków regulacji, która pokazałaby jak niekorzystny, nie tylko dla aptekarzy, jest kierunek zmian, może pomogłaby w rozmowach o zmianach przepisów i przyspieszyłaby proces legislacyjny. Nie po to w prawie farmaceutycznym sformułowano przepisy antykoncentracyjne, aby teraz wypuszczać spod kontroli państwa tak ważną dziedzinę jak ochrona zdrowia obywateli. Dlatego, Panie Ministrze, nie mówimy, że w pierwszej kolejności muszą się zmienić marże, ale że musi się zmienić prawo. Przykłady Kanady czy Norwegii dowodzą, że wystarczą dwa lata na zmonopolizowanie rynku aptek.

Z jaką sugestią chciałaby się pani zwrócić na łamach „Pulsu” do lekarzy?
Przy tak dotkliwych brakach leków, jakie omawiamy, pacjentom byłoby dużo łatwiej realizować recepty, gdyby lekarz rozpisywał ordynację na krótsze okresy, np. miesięczne.
W obecnych warunkach bowiem dla większości aptek zakupienie w hurtowni od razu 6 czy 12 opakowań leków np. na padaczkę, cukrzycę, leków immunosupresyjnych czy innych trudno dostępnych jest nieosiągalne.
Byłoby również najkorzystniejsze, by lekarz ordynował leki, stosując nazwy międzynarodowe. Bo wtedy w przypadku braku leku, który pacjent przyjmuje, farmaceuta może wydać każdy dostępny odpowiednik. Oczywiście zamiana nie może dotyczyć wszystkich grup terapeutycznych i obowiązuje zasada, że lekarz może napisać – nie zamieniać!

Rozmawiała Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza