8 marca 2017

Stare i nowe źródła wiedzy lekarza

Między pokoleniami

Krystyna Knypl

Przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej i ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty zobowiązują nas do stałego poszerzania i aktualizowania wiedzy. Zobowiązanie to doprecyzowuje rozporządzenie ministra zdrowia o obowiązku ciągłego szkolenia podyplomowego. Może z wykonaniem tych zobowiązań bywa różnie, ale świadomość potrzeby uczenia się w naszym środowisku zawodowym jest powszechna. Od ciągłego uczenia się nie ma odwrotu.

Klasyczne źródła wiedzy

Praźródłem wiedzy lekarskiej pozostaje „Corpus Hippocraticum”, najstarsze dzieło pisane, pochodzące z lat 440–350 p.n.e. Metoda Hipokratesa opierała się na zasadach racjonalnych. Na podstawie badania, obserwacji chorego oraz własnego doświadczenia lekarz wyciągał wnioski diagnostyczne i zalecał leczenie. To Hipokrates wprowadził do medycyny takie określenia jak diagnoza czy prognoza, jest także autorem ponadczasowo aktualnego powiedzenia „Primum non nocere”. Był mistrzem dla swoich uczniów, a także wielu kolejnych pokoleń lekarzy, oraz autorytetem dla chorych, którzy nie mieli dostępu do wiedzy medycznej. W ostatnim stuleciu podstawą działania lekarza były: intuicja, doświadczenie kliniczne oraz wiedza z biochemii i patofizjologii. Znajomość cyklu Krebsa, wykutego na drugim roku studiów, miała nas pasować na osoby obyte z medycyną kliniczną rozpoczynającą się w następnym sezonie akademickim. Z owym obyciem bywało różnie, a w niektórych przypadkach jego niedobór przybierał formy dość przewlekłe. Podpatrywaliśmy starszych kolegów, zdawaliśmy egzaminy i w naszym mniemaniu stawaliśmy się coraz mądrzejsi i bardziej doświadczeni.

Rewolucyjne lata 90.

Pewnie stan taki trwałby do dziś, gdyby nie rewolucyjne lata 90., które wywróciły wszystko do góry nogami. Przestaliśmy być służbą zdrowia, zostaliśmy ochroną zdrowia. Wybiliśmy się na pozycję niesłużebną, więc nie wypadało, abyśmy zdobywali wiedzę w zgrzebnych salach wykładowych pamiętających wiek XIX, konieczne były nowe miejsca nauczania medycyny. Eleganckie centra konferencyjne z towarzyszącymi wykładom przerwami kawowymi i lunchami stały się naszymi nowymi uczelniami medycznymi. Ani się spostrzegliśmy, jak zaczęliśmy pochłaniać nową wiedzę między kęsem spaghetti bolognese a łykiem czerwonego wina. Zewsząd płynął przekaz: „Oto nadeszła medycyna nowa, niech się stara schowa!”. Czym była owa nowa medycyna? To słynna Evidence Based Medicine, czyli medycyna oparta na faktach. Już sama nazwa jest bardzo przewrotna i sugeruje, że jest jakaś inna medycyna, oparta na fikcji. EBM sięgała do danych epidemiologicznych i niewątpliwie wniosła wiele cennych informacji do medycyny (http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/182722). Największe w tym zakresie zasługi ma Framingham Heart Study, prowadzone na wybranej grupie mieszkańców niewielkiego miasteczka pod Bostonem. Na podstawie tych właśnie badań dowiedzieliśmy się o szkodliwości palenia papierosów i o konieczności leczenia nadciśnienia. Również badanie The Seven Countries Study, które dostarczyło danych o wpływie diety i stylu życia na nasze zdrowie, jest jednym z filarów EBM. Dzięki niemu wiemy, że nadmiar jonu sodowego w diecie jest bardzo szkodliwy dla naszego zdrowia. Wyniki tego badania na tyle zbulwersowały biznes solny całego świata, że poddano badanie ocenie sądu handlowego w Londynie. Znakomity profesor Graham Mac Gregor obronił fakty naukowe przed sądem i możemy bez przeszkód informować pacjentów, że nadmiar soli szkodzi.

Dalszy rozwój EBM związany był w mniejszym stopniu z jej pierwotnym rodowodem, czyli epidemiologią, w większym zaś z potężnym biznesem farmaceutycznym. Ustalenia czynione na podstawie badania starannie wyselekcjonowanych grup pacjentów, biorących udział w ocenie skuteczności działania wybranego leku, mają specyficzną wymowę i rozciąganie ich na wszystkich ludzi nie zawsze jest trafne. Bywa też, że na siłę lansuje się protokoły badań klinicznych przeczące wiedzy patofizjologicznej i zdrowemu rozsądkowi, co kończy się tragicznie, jak historia z rimonabantem lub ostatnio z preparatem BIA 10-2474.

Medycyna oparta na wiedzy z komputera

Rozpowszechnienie komputerów i Internetu zmieniło źródło wiedzy. Pacjenci nie pytają doktora, co im dolega, lecz po skontaktowaniu się z lekarzem pierwszego kontaktu, zwanym dr. Google, zawiadamiają swojego świadczeniodawcę o diagnozie i oczekiwanym leczeniu. Lekarze też nie w każdym przypadku posługują się osobistym doświadczeniem. Mogą, jako profesjonaliści, korzystać z bardziej wyrafinowanych źródeł wiedzy, takich jak Medline (amerykańska narodowa biblioteka medyczna) czy baza artykułów Cochrane. Dziś praktyka lekarska na całym świecie jest nieodłącznie związana ze żmudnym wypełnianiem dokumentacji elektronicznej (ang. Electronic Health Record) dotyczącej przybywających do naszych gabinetów pacjentów. Lekarz, który widział ich wielu, jest doświadczonym lekarzem. Czy komputer, który zgromadził w swej pamięci dane wielu pacjentów, może zamienić się w superdoktora? Pokusa postawienia takiej tezy jest spora. Pierwsze kroki w kierunku praktycznego wykorzystania informacji z dużych baz danych poczyniono z jednym z amerykańskich centrów onkologicznych. Zebrano dane z historii chorób 25 tys. pacjentek z rakiem piersi i usiłowano wyciągnąć wnioski diagnostyczne, jednak okazało się to niemożliwe do automatycznego zrealizowania. Podobna sytuacja ma miejsce z badaniami nad genomem ludzkim. – Zasoby dużych baz danych są w równej mierze ekscytujące i frustrujące – powiedział przed kilkoma miesiącami dr Barrett Rollins, dyrektor naukowy Dana-Farber Cancer Institute w Bostonie. – Wszyscy widzimy, jaki potencjał zawierają duże bazy danych, ale jesteśmy sfrustrowani, ponieważ nie mamy jeszcze wystarczających narzędzi i umiejętności, aby ten potencjał wykorzystać (http://www.modernhealthcare.com/article/20160409/MAGAZINE/304099981). Z podobną inicjatywą w sprawie wykorzystania dużych baz danych wystąpiono w kardiologii, jednak korzyści praktycznych nie widać. Zwolennicy wdrożenia do praktyki danych z dużych baz wyróżniają następujące ich zasoby: elektroniczne historie chorób, dane o genomie, dane z mediów społecznościowych, dane z gadżetów medycznych. Czy wszystkie te źródła utworzą nową medycynę? Czy będzie ona na tyle zdigitalizowana i ujednolicona, że wszyscy jej zwolennicy będą wiedzieli to samo co lekarz? Czy zwolennicy przetworzenia baz danych na wiedzę praktyczną odróżniają takie segmenty analizy lekarskiej jak wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe? Czy rozumieją, że każdy z tych etapów dostarcza odmiennych jakościowo danych, niezbędnych do postawienia diagnozy i zaordynowania leczenia? Wydaje mi się, że entuzjaści wiedzy z dużych baz danych nie mają dziś tej niezbędnej świadomości.

Podsumowanie

Współczesny świat nieustannie się zmienia i wiele pojęć, kiedyś mających charakter science fiction, stało się codziennością. Nadal jednak każdy słownik językowy jest tylko słownikiem. Nie stanie się powieścią dlatego, że zgromadzono w nim dużo słów. Połączenie słów w zdania, rozdziały i wreszcie w pasjonującą książkę wymaga innych talentów niż umiejętność gromadzenia. Podobnie jest z faktami w dużych bazach danych medycznych. Aby stały się wiedzą przydatną dla lekarza, konieczna jest umiejętność kojarzenia i łączenia ich w ciągi przyczynowo-skutkowe. Dziś nie mamy narzędzi przetwarzających tysiące danych w wiedzę medyczną. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza