7 marca 2018

Obrzęki kończyn – rosnące wyzwanie dla medycyny

Zaburzenia funkcjonalne kończyn

Prof. Waldemar L. Olszewski

Wystarczy przejść się ulicą w każdym kraju, aby zauważyć, że co trzeci, czwarty przechodzień porusza się ociężale. Wielu kroczy powoli, ruch ich nóg często jest nieskoordynowany, zamiast unosić stopy pociągają je po ziemi, grzbiet ciała mają przesunięty do przodu. Szwankują kolana i biodra, trudności potęguje nadwaga. Obserwujemy te problemy szczególnie u osób w wieku powyżej 60 lat, częściej u kobiet. Skarżą się lekarzowi na „ciężkie i bolesne nogi”. To obecnie powszechne zjawisko, ale Światowa Organizacja Zdrowia nie kwalifikuje go jeszcze jako choroby, ponieważ obraz morfologiczno-funkcjonalny nie został w pełni zdefiniowany. WHO ocenia, że na zaburzenia funkcjonalne kończyn dolnych o różnych etiologiach cierpi około 300 mln ludzi. To liczba pacjentów, którzy muszą już zasięgać porady lekarza. Osób z początkowymi objawami niewydolności kończyn jest znacznie więcej.

Problem narasta lawinowo. Przyczyn należałoby upatrywać przede wszystkim w zwiększającej się szybko długości życia. Homo sapiens nie jest ewolucyjnie dostosowany do biegania na dwóch kończynach przez 100 lat. Do tego dochodzi dłuższy dystans, jaki pokonujemy w ciągu życia. Trzeba dojść do sklepu, przystanku, samochodu, w wielu sytuacjach podbiec. Jeździmy więcej pojazdami, więc wydaje się, że chodzimy mniej. To nieprawda. Do samochodu dochodzimy kilkakrotnie w ciągu dnia, do tego niosąc jakiś ciężar. Zwiększa się przeciętna masa człowieka (procent masy ciała, BMI >24) na skutek większego dostarczania kalorii, a także gromadzenia wody pozanaczyniowej, pozakomórkowej z powodu nadmiernego spożycia sodu w pokarmach. Wyższy jest zatem nie tylko wydatek energetyczny związany z przenoszeniem większej masy ciała, ale także „zużycie” mięśni, materiału powierzchni stawów itp. Skutkiem są: postępujący z wiekiem mniejszy rzut minutowy serca, mniejszy powrót żylny z dolnej połowy ciała, liczniejsze mikrourazy kończyn z następowymi zakażeniami głębszych tkanek własną florą bakteryjną skóry, reumatoidalne zmiany stawów, neuropatie kończyn w cukrzycy, stany poudarowe. Po okresie hormonalnie regulowanego wzrostu człowieka procesy regeneracji i restrukturyzacji dotyczą jedynie niewielu typów komórek. Można więc mówić o „zużyciu” zdefiniowanym na poziomie molekularnym, ale nie klinicznym – w sensie choroby. Popularnie określamy ten stan mianem starości.

Do najczęściej zgłaszanych w tej „starości” dolegliwości należą obrzęki kończyn. Trzeba podkreślić, że obrzęk, niezależnie od przyczyny, jest jedynie objawem, a nie oddzielną jednostką chorobową. Stosowanie w kartach szpitalnych określeń „obrzęk kończyn” lub „obrzęk płuc” jest niewłaściwe. Wskazuje się bowiem w ten sposób jedynie objaw i miejsce występowania zmian, a nie przyczynę i mechanizm ich rozwoju.  

Jakie typy obrzęków rozróżniamy współcześnie według klasyfikacji przyczynowej? Powodowane przez czynniki działające na samą kończynę lub będące wynikiem zaburzeń ogólnoustrojowych. Te ostatnie to centralne zaburzenia hemodynamiki, zaburzenia wodno-elektrolitowe, wywołane niewydolnością nerek, rzadziej hipoproteinemią w niedożywieniu, oraz reakcje alergiczne. Wszystkie tego rodzaju obrzęki udaje się kontrolować farmakologicznie.

Głównym problemem pozostają więc obrzęki będące skutkiem działania różnych czynników bezpośrednio na kończyny. Są to (według częstości występowania) obrzęki:

– pozapalne – w i po zapaleniach tkanek miękkich podudzi u osób z nadwagą i nadmiarem tkanki tłuszczowej w dolnej połowie ciała (zakażenia stafylokokowe) oraz po zakażeniach streptokokowych – róża (erysipelas),

– pourazowe – w urazach tkanek miękkich oraz złamaniach,

– w niewydolności żył powierzchownych (czyli żylakach) oraz w zespołach pozakrzepowych (przebytym zakrzepie żył głębokich),

– limfatyczne – po przebytych niegdyś zapaleniach tkanek miękkich stóp i podudzi (80 proc.), po operacjach onkologicznych (takich jak limfadenektomia w rakach i czerniakach) połączonych wielokrotnie z radioterapią, występujące bez znanej przyczyny, zwykle u młodych kobiet, wykazujące w swym dalszym przebiegu obecność zmian zapalnych, prawdopodobnie pochodzenia bakteryjnego. (Obrzęki pasożytnicze należą w Europie do historii.)

Co to jest obrzęk w kontekście jego przyczyny? W każdym z wymienionych stanów patologicznych rozwinęła się częściowa lub całkowita niewydolność układu naczyń limfatycznych i tkanki limfoidalnej. Dzieje się tak, ponieważ drogą przez naczynia limfatyczne usuwane są penetrujące skórę i tkanki głębokie drobnoustroje, debris komórkowe (w urazach), a także produkty miejscowego zapalenia (białka zapalne, leukocyty, limfocyty, makrofagi, fragmenty macierzy, enzymy) eliminowane następnie w węzłach limfatycznych. W opisanych procesach, trwających przewlekle, naczynia limfatyczne ulegają uszkodzeniu, przepływ limfy się zmniejsza, a tkanka limfoidalna zanika. Komponenta obrzęku limfatycznego dołącza się do obrzęku zapalnego wywołanego zakażeniem lub urazem.

W rezultacie każdy obrzęk kończyn (z wyjątkiem powstałych z przyczyn systemowych) ma charakter obrzęku limfatycznego. I tu zaczyna się błędne koło. Utrudniony odpływ limfy stwarza biologicznie dogodne środowisko do proliferacji mikroorganizmów. Chorzy zgłaszają się z nawrotami ostrych zapaleń miejscowych z objawami septycznymi. Powszechnie rozpoznaje się ten stan jako tzw. różę. Nie jest to jednak choroba zakaźna, lecz zapalenie wywołane przez własne stafylokoki, które zasiedliły tkanki pozbawione odpływu limfy, tzw. dermato-lymphangio-adenitis (DLA). Postępuje włóknienie skóry i tkanki podskórnej. Objętość kończyny stopniowo zwiększa się. Możliwość rozwoju lymphangiosarcoma jest 70 razy większa niż w normalnych tkankach. To początki inwalidztwa.

Osobnym zagadnieniem są obrzęki po leczeniu antynowotworowym, tj. po mastektomiach i histerektomiach połączonych z limfadenektomią i radioterapią. Oceniamy, że stanowią około 5 proc. wszystkich obrzęków kończyn, ale są to postacie szczególne. Powodujemy zastój limfy już w czasie operacji, częściowy lub całkowity, ale jeszcze o tym nie wiemy, ponieważ wypływa ona do tkanek, gdzie jest częściowo wchłaniana. Aby się o tym przekonać, trzeba wykonywać punkcje. Ale tylko do czasu. Po operacji dochodzi w ranie do rozrostu kapilarów limfatycznych, jednak blizna stopniowo je zamyka. I zastój zwiększa się. 10 lat po mastektomii w 50 proc. przypadków występują tego typu obrzęki, 5 lat po histerektomii – w 25 proc. Nieunikniona blizna zamyka odpływ limfy. Kończyna staje się ciężka, niesprawna. Co więcej, jest źródłem nagłych stanów septycznych (DLA).

Szacuje się, że w Polsce żyje 100 tys. osób dotkniętych patologicznym obrzękiem kończyn. Około 20 proc. z nich wymaga wieloletniej opieki lekarskiej i rehabilitacji. Niestety, świadomość, że kończyna z obrzękiem u pacjenta w wieku 40 lat będzie skutkowała inwalidztwem w 60. czy 70. roku życia, jest u nas znikoma. Nie należy jednak za to winić lekarzy czy rehabilitantów. Podstawowa przyczyna jest prosta. Układ limfatyczny kończyn i narządów człowieka pozostaje nieznany dla klinicysty. Jest niewidoczny. Metody wizualizacji jego struktury i funkcji stosowane na Zachodzie (np. przepływ limfy) są u nas praktycznie niedostępne, dlatego nie doceniamy roli układu w homeostazie człowieka.

Leczenie przyczyn i następstw obrzęków kończyn stało się na świecie możliwe. Oczywiście, często nie udaje się przywrócić kształtu kończyny do stanu pierwotnego, bowiem nie można zmniejszyć masy rozrosłych i przerosłych komórek tkanki łącznej i tłuszczowej, substancji podstawowej albo skóry, której powierzchnia zwiększyła się dwu-, a nawet trzykrotnie. Niemniej jednak jesteśmy w stanie bardzo skutecznie usunąć nadmiar płynu pozanaczyniowego i zapobiec zwiększaniu się jego objętości. Efektywnie kontrolujemy objętość kończyny metodami kompresyjnymi (służą do tego lecznicze bandaże, pończochy, pompy pneumatyczne). Zatrzymujemy prawie całkowicie bakteryjne procesy zapalne dzięki podawaniu długo działającej penicyliny. Tworzymy chirurgiczne drogi odpływu płynu obrzękowego (zastoinowej limfy) przez chirurgiczne zespolenia pozostałych drożnych naczyń limfatycznych z żyłami (pierwsze na świecie operacje zostały wykonane w Warszawie), implantacje „silikonowych naczyń limfatycznych”, usuwamy nadmiar tkanki z obrzękiem metodą liposukcji lub resekcji. Niestety, nie mamy możliwości zastosowania tej terapii u wszystkich potrzebujących, których są tysiące.

Przyjmuję powyżej 5 tys. pacjentów w ciągu roku. Sam wykonuję pomiary oraz wizualizację, dozoruję profilaktykę antybiotykową i rehabilitację. Ale jest to w moim wydaniu praca akademicka. A my potrzebujemy w Polsce kilkuset lekarzy praktyków, którzy rozumieją, że specjalizacja w chorobach kończyn to jedna z rozwijających się dziedzin na świecie
i szansa na karierę. Mamy pojedyncze ośrodki w Warszawie (w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW i Instytucie Onkologii), we Wrocławiu, Poznaniu, Chorzowie, Krakowie. Potrzeba mecenatu politycznego do ich rozwoju. Wysiłek lekarzy wystarcza tylko dla 1 tys., może 2 tys. chorych. A problem dotyczy dziesiątków tysięcy. Konieczna jest edukacja młodych lekarzy. Trzeba ich tą dziedziną medycyny zainteresować. Choroby kończyn to dziedzina z przyszłością, może dać w praktyce lekarskiej wiele satysfakcji, a także zapewniać dostatni byt. Zwiększenie efektywności naszego działania zależy już tylko od reżyserów polityki zdrowotnej.

Zaproponowałem na forum międzynarodowym nową specjalność: „choroby kończyn”. Wywoławczym objawem byłby „obrzęk kończyn”. Specjalność po specjalizacji podstawowej w chirurgii, która łączyłaby elementy chirurgii naczyniowej i plastycznej, ortopedii, dermatologii, angiologii, neurologii oraz pediatrii. Pozarządowa organizacja Europejska Akademia Medycyny prowadzi kursy w tym zakresie, a w Wielkiej Brytanii opracowuje się już schemat specjalizacji. Czy nie należałoby pomyśleć o tym również w Polsce? 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza