22 marca 2019

Powikłania w chirurgii naczyniowej – czy można ich uniknąć?

Chirurgia naczyniowa

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak

kierownik II Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKP,

kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA w Warszawie

W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych?

Kilka wymienionych w dalszej części tekstu punktów wydaje się mieć zasadnicze znaczenie. Przede wszystkim należy przestrzegać wskazań i przeciwwskazań do operacji. Bardzo precyzyjnie określają je wytyczne międzynarodowych towarzystw naukowych, przygotowywane przez zespoły wybitnych specjalistów w oparciu o najnowsze wyniki badań klinicznych i metaanaliz. Cykliczna aktualizacja tych dokumentów sprawia, że są źródłem najnowszej wiedzy pozwalającej podejmować decyzje kliniczne dotyczące rozpoznawania i leczenia wszystkich chorób tętnic i żył obwodowych.

Wytyczne

Najnowsze wytyczne, opisujące zasady leczenia chorób tętnic obwodowych, tętnic szyjnych i aorty, dokładnie określają wskazania do operacji klasycznych i wewnątrznaczyniowych w zależności od stanu ogólnego, warunków anatomicznych i rodzaju zmian patologicznych. Dopuszczalne są odstępstwa od wskazań i przeciwwskazań do operacji, pod warunkiem, że decyzję w granicach rozsądku i bezpieczeństwa podejmuje osoba z niezbędnym doświadczeniem. By zakwalifikować pacjenta do operacji, konieczna jest właściwa diagnostyka i przygotowanie chorego. Wytyczne dokładnie określają metody oraz ścieżkę diagnostyczną obowiązującą w danej jednostce chorobowej. Zasadniczą decyzję o rodzaju stosowanego leczenia należy podjąć dopiero po postawieniu ostatecznego rozpoznania. Błąd popełniony na etapie kwalifikacji do operacji może skutkować poważnymi powikłaniami śród- i pooperacyjnymi. Podobnie o kwalifikacji i wyborze sposobu leczenia, klasycznym lub wewnątrznaczyniowym, decyduje ogólny stan chorego. Operacje wewnątrznaczyniowe, jako metody małoinwazyjne, są często jedyną szansą na leczenie operacyjne dla osób obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi, zwiększającymi ryzyko powikłań po operacjach klasycznych, ale tego ryzyka nie wykluczają.

Technika operacyjna wykonującego zabieg chirurga jako czynnik mający znaczący wpływ na częstość występowania powikłań

Chirurg nabywa umiejętności technicznych latami, wykonując dziesiątki, setki operacji. Od początku okresu szkolenia specjalizacyjnego w każdym z nas kształtują się automatyzmy, które warunkują prawidłowe poruszanie się chirurga w polu operacyjnym. Ich rozwijanie
i utrwalanie przez codzienne wykonywanie operacji gwarantuje pewność ruchów i minimalizację ryzyka popełnienia błędu technicznego lub podjęcia błędnej decyzji podczas operacji.

Znieczulenie

Ogromnie ważnym elementem leczenia operacyjnego jest rodzaj zastosowanego znieczulenia oraz opieka pooperacyjna na oddziale intensywnego nadzoru. W chirurgii naczyniowej dobra współpraca z zespołem anestezjologicznym ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia i częstości występowania powikłań śród- i pooperacyjnych. Wpływa na to specyfika wykonywanych operacji, podczas których szczególnie ważne jest utrzymanie stabilnego ciśnienia tętniczego krwi oraz dostosowywanie jego wartości do rodzaju zabiegu.

Powikłania w chirurgii naczyniowej wynikające z funkcji układu tętniczego i żylnego

Krwawienie z miejsca operowanego lub zakrzep operowanej tętnicy, dwa najczęściej występujące wczesne powikłania pooperacyjne, są jednakowo groźne. Pierwsze stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego, drugie może być przyczyną niebezpiecznych zmian w narządach zaopatrywanych w krew przez operowaną tętnicę. Wśród najpoważniejszych należy wymienić udar niedokrwienny w przypadku pooperacyjnego zakrzepu tętnicy szyjnej wewnętrznej, niedokrwienie nerki po wewnątrznaczyniowych operacjach na aorcie lub tętnicy nerkowej oraz niedokrwienie kończyn po klasycznych i wewnątrznaczyniowych operacjach rekonstrukcyjnych. Zarówno krwawienie, jak i zakrzep operowanej tętnicy wymagają pilnego wykonania ponownej operacji.

Do najniebezpieczniejszych powikłań odległych należy zakażenie protezy naczyniowej wykonanej ze sztucznego tworzywa. Takie protezy najczęściej ulegają zakażeniu podczas operacji, zwykle w wyniku kontaktu ze skórą. Znacznie rzadziej – drogą krwiopochodną lub przez ciągłość w przebiegu zakażenia rozwijającego się w jej sąsiedztwie. Bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki zmniejsza ryzyko wystąpienia tego typu powikłań. Następstwem zakażenia są zwykle krwotoki septyczne, zespoleniowe tętniaki rzekome oraz często podstępnie przebiegające zakażenie uogólnione. Mimo ogromnego rozwoju technicznego i technologicznego w zakresie produkcji protez, także wewnątrznaczyniowych, coraz większych postępów w anestezjologii i intensywnej terapii oraz dostępności nowych generacji antybiotyków, odsetek zgonów i amputacji kończyn u chorych dotkniętych zakażeniem protez naczyniowych utrzymuje się na stałym, wysokim poziomie. Dotychczas nie określono najlepszego sposobu postępowania z tą grupą chorych, chociaż zastosowanie własnopochodnych żył do wytworzenia protezy mającej zastąpić zakażoną protezę z tworzywa sztucznego wydaje się najbardziej uzasadnione. Nie mniejszym zagrożeniem dla życia chorych są przetoki między protezami naczyniowymi a przewodem pokarmowym, będące często przyczyną masywnych krwotoków do przewodu pokarmowego.
W obu przedstawionych sytuacjach jedynym właściwym postępowaniem jest leczenie operacyjne, często podejmowane ze wskazań nagłych lub pilnych.

Natomiast późne zwężenia i niedrożności protez naczyniowych i stentów implantowanych do tętnic obwodowych mogą być przyczyną ostrego lub stopniowo nasilającego się niedokrwienia narządów lub kończyn dolnych. W tych przypadkach ponowna operacja, klasyczna lub wewnątrznaczyniowa, często jest jedynym skutecznym sposobem leczenia.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że powikłania występują zarówno po operacjach klasycznych, jak i wewnątrznaczyniowych.  Po wewnątrznaczyniowych nawet częściej. Nie można zatem przedstawiać choremu operacji wewnątrznaczyniowej jako metody obarczonej mniejszym ryzykiem powikłań. Fakt, że jest to operacja mniej inwazyjna, wcale nie oznacza, że powikłania, które po niej występują, są mniej groźne lub zdarzają się rzadziej. Decydując się na operację wewnątrznaczyniową, chory musi mieć świadomość zarówno odsetka możliwych powikłań, jak i istnienia innych metod leczenia, m.in. operacji klasycznej lub leczenia farmakologicznego. Jest to szczególnie ważne obecnie, kiedy operacje wewnątrznaczyniowe stanowią 70 proc., a w niektórych obszarach układu naczyniowego nawet ponad 90 proc. wszystkich zabiegów.

Błąd

Czy powikłanie występujące we wczesnym lub odległym okresie pooperacyjnym jest efektem błędu? I tak, i nie. Jeśli powikłanie wystąpiło mimo kwalifikacji do operacji zgodnej z obowiązującymi wytycznymi, podczas przeprowadzania zabiegu dochowano należytej staranności i w czasie całego procesu leczenia nie doszło do zaniedbania lub zaniechania niezbędnych czynności, powikłanie nie będzie traktowane jak błąd. Jeśli natomiast zakwalifikowaliśmy chorego do operacji wbrew obowiązującym wskazaniom i przeciwwskazaniom lub podczas operacji i całego procesu leczenia doszło do zaniedbań, zaniechań bądź nie dołożono należytej staranności, powikłanie może zostać zakwalifikowane jako błąd. 

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza