22 marca 2019

W kleszczach boreliozy

Z Ernestem Kucharem, kierownikiem Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Alicja Kostecka.

Co to za choroba – borelioza?

Borelioza jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez bakterię Borrelia burgdorferi, którą może zakazić kleszcz przez ukąszenie. Kleszcze to bezwzględne pasożyty z rodziny pajęczaków, które żywią się krwią. Głównym źródłem pożywienia są dla nich drobne gryzonie. Kleszcze są nosicielami wielu chorób, ale w Polsce w obecnej sytuacji epidemiologicznej istotne są tylko dwie: borelioza z Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu. W naszym kraju odnotowuje się rocznie około 20 tys. przypadków boreliozy i kilkaset przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. Borelioza została poznana dość późno, bo w 1983 r., kiedy amerykański naukowiec Willy Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki Ixodes dammini, które później w uznaniu jego zasług nazwano Borrelía burgdorferí. […]

Lekarze jakiej specjalności powinni leczyć boreliozę?

[…] Zdecydowana większość (80 proc.) przypadków boreliozy objawia się rumieniem wędrującym, dlatego chorobę tę muszą znać dermatolodzy i lekarze pierwszego kontaktu, czyli pediatrzy, interniści, lekarze rodzinni. Jako wieloukładowa choroba bakteryjna z trudną diagnostyką serologiczną, borelioza z natury rzeczy jest domeną lekarzy zakaźników, ale jej objawy obejmują także skórę, stawy, układ krążenia i układ nerwowy.

W jaki sposób diagnozuje się boreliozę?

[…] Rozpoznanie wymaga badań serologicznych, ale jeśli powstaje rumień wędrujący, jego obraz jest tak charakterystyczny, że wystarczy, aby zdiagnozować boreliozę. Poza tym badania serologiczne na wczesnym etapie po ukąszeniu mogą nie wykazać przeciwciał. Pacjenci z rumieniem wędrującym mogą trafić do dermatologa. Objaw ten występuje kilka dni po ukłuciu – po minimum 3–30 dniach, rzadko do 3 miesięcy. Nie chodzi tu jednak o odczyn alergiczny, jak reakcja na ślinę kleszcza, lecz o rzeczywisty, powiększający się rumień infekcyjny, który wynika z zakażenia drobnoustrojem. Taki rumień,
w odróżnieniu od reakcji alergicznej, nie ustępuje po kilku dniach, ale powiększa się i może mieć nawet od kilkunastu do kilkudziesięciu centymetrów średnicy. Rumień wędrujący zwykle nie boli ani nie swędzi. […]

W jaki sposób leczy się boreliozę?

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, boreliozę leczy się antybiotykami przez co najmniej 5 tygodni. Ponadto polecam niedawno wydane rekomendacje brytyjskie NICE 2018, według których leczenie powinno trwać zawsze minimum 3 tygodnie, a dawki antybiotyków powinny być wysokie, wyższe niż dotąd rekomendowane. U dorosłych stosuje się 1,0 g amoksycyliny trzy razy na dobę, u dzieci 30 mg/kg m.c. trzy razy na dobę. Dorosłym podaje się też doksycyklinę – 200 mg na dobę w jednej lub dwóch dawkach. Nie ma doniesień na temat antybiotykooporności, choć zdarzają się niepowodzenia terapii związane z zaburzeniami wchłaniania antybiotyków. […]

A co w sytuacji, jeśli nie wystąpił rumień wędrujący i przeoczyliśmy ukąszenie kleszcza?

Zdarza się, że po ukłuciu przez kleszcza nie ma charakterystycznego rumienia, lecz pojawia się postać rozsiana choroby i występują objawy skórne lub porażenie nerwów, zwykle czaszkowych, rzadziej obwodowych. W takiej sytuacji również stosujemy antybiotyki, a w przypadku powikłań neurologicznych pacjent powinien trafić do neurologa lub lekarza chorób zakaźnych. W poważniejszych przypadkach borelioza wymaga leczenia dożylnego, które trwa także 3 tygodnie. Odpowiedź na leczenie może być powolna, a objawy mogą ustąpić niecałkowicie, ale ponowna antybiotykoterapia nie jest zalecana, jeśli obraz kliniczny i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na nawrót choroby, np. związany z kolejnym zakażeniem. W przypadku nawrotu objawów lub w razie reinfekcji zaleca się ponowną antybiotykoterapię doustną lub dożylną, w zależności od postaci klinicznej choroby.

Co się dzieje, jeśli borelioza nie jest leczona?

Rokowanie w boreliozie jest umiarkowanie optymistyczne. To choroba przewlekła, u większości pacjentów kończy się jednak wyleczeniem. W zasadzie zdrowy organizm zwykle jest w stanie zwalczyć krętki Borrelia spp. Często możemy spotkać pacjentów, którzy w przeszłości mieli kontakt z krętkami wywołującymi boreliozę, ale obecnie nie mają żadnych objawów poza dodatnim odczynem serologicznym. Z tego wniosek, że organizm prawdopodobnie sam zwalczył zakażenie. Jest to częste zjawisko, około 10 proc. polskiej populacji i aż 50 proc. mieszkańców Białowieskiego Parku Narodowego ma dodatnie wyniki swoistych przeciwciał w kierunku Borrelia, ale nie ma żadnych objawów i nie choruje na boreliozę.

Czy leczenie dzieci jest inne niż dorosłych?

U dzieci do 8. roku życia nie stosujemy doksycykliny. Antybiotykoterapia trwa tak samo długo – co najmniej 3 tygodnie. Poza tym postępowanie jest podobne. Warto wspomnieć, że u dzieci nie występuje zanikowe zapalenie skóry. […]

W jaki sposób możemy zapobiegać boreliozie? Czy istnieją szczepienia, które mogą zapobiec chorobom przenoszonym przez kleszcze?

W praktyce drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone przez kleszcze mogą powodować dwie ważne choroby: boreliozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Kleszczowemu zapaleniu mózgu możemy skutecznie zapobiec, stosując szczepionkę. Nie ma natomiast szczepień zapobiegających boreliozie. Na świecie były prowadzone próby opracowania szczepionek przeciwko tej chorobie, ale dotąd kończyły się niepowodzeniem. Jedyny sposób, jaki nam pozostaje, to ochrona przed ukąszeniem przez kleszcze, czyli unikanie terenów, gdzie jest ich dużo, i osłanianie ciała odzieżą. Ponadto istnieją skuteczne środki odstraszające kleszcze. Polecam permetrynę, którą impregnuje się odzież, oraz ikarydynę, którą stosuje się na skórę. Należy też pamiętać, że bakterie Borrelia żyją w jelicie kleszcza i przekształcają się w postać inwazyjną dopiero wtedy, gdy poczują krew wypitą przez kleszcza, co zajmuje im kilka godzin. Po przekształceniu krętki Borrelia są w stanie wraz ze śliną kleszcza wniknąć do krwiobiegu człowieka. Proces ten trwa kilkanaście godzin, więc jeśli uda nam się w tym czasie usunąć kleszcza, nie dojdzie do zakażenia. Dlatego po powrocie z lasu i terenów podmokłych powinniśmy oglądać całą skórę i gdy zauważymy kleszcza, po prostu go szybko usunąć. Jeśli wykonamy to w czasie 24 godzin, ryzyko boreliozy jest nikłe […] 

Pełna wersja wywiadu w „Menedżerze Zdrowia” nr 8–9/2018.

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza