29 marca 2021

Lekarze kontra epidemia – różne spojrzenia na ostatni rok

Szpitale, oddziały, przychodnie… W stanowiącej system naczyń połączonych ochronie zdrowia nie ma takiego miejsca, na którego działanie nie wpłynąłby koronawirus. Rok epidemii był rokiem zmieniających się wytycznych, chaosu, w którym lekarze i pacjenci musieli dostosować się do rzeczywistości zdeterminowanej przez COVID-19. O trudach i wyzwaniach towarzyszących lekarzom na froncie walki z pandemią Renata Jeziółkowska rozmawiała z konsultantem krajowym w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. dr. hab. n. med. Radosławem Owczukiem, dyrektorem szpitala na Stadionie Narodowym i zastępcą dyrektora ds. medycznych CSK MSWiA w Warszawie dr. n. med. Arturem Zaczyńskim, lekarzem z UCK WUM Michałem Machowskim oraz lekarką z podwarszawskiego publicznego POZ.

 

Prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk

Jaki wpływ miała pandemia na anestezjologię i intensywną terapię?

Przede wszystkim, mówiąc o anestezjologii, nie możemy odrywać jej od intensywnej terapii. W Polsce to jedna specjalizacja. Pandemia umiarkowanie wpływa na samą anestezjologię, ale na całą specjalizację – w znacznie większym stopniu, z uwagi na naszą pracę na oddziałach intensywnej terapii tworzonych dla chorych z COVID-19. Mieliśmy cały szereg zadań związanych z anestezjologią szeroko rozumianą, z pracą na bloku operacyjnym i w okresie okołooperacyjnym. Chociaż obserwowaliśmy tendencje zmniejszania przez kierujących ochroną zdrowia liczby zabiegów planowych, dalej wykonywaliśmy pracę na blokach operacyjnych oraz na oddziałach intensywnej terapii zarówno przeznaczonych dla chorych z COVID-19, jak i dla pacjentów, którzy nie byli zakażeni koronawirusem. Pewna struktura zachorowań – niezależnie od tego, czy jest pandemia, czy nie – istniała. Zabiegi ratujące życie lub zdrowie, zabiegi z onkologii były wykonywane. Od pewnego momentu tworzono oddziały intensywnej terapii dla chorych z COVID-19, struktury w obrębie szpitali tymczasowych ze stanowiskami respiratorowymi, gdzie również jesteśmy potrzebni. Trzeba było uruchomić rezerwy świadczeń z zakresu intensywnej terapii, redukując świadczenia z zakresu anestezjologii. W gruncie rzeczy dla pacjentów i systemu to szczęśliwa sytuacja, że specjalizacje są połączone. Jeśli zrezygnuje się z zabiegów planowych, które nie decydują o życiu pacjenta, można dosyć płynnie przesunąć personel zarówno lekarski, jak i pielęgniarski. To przesuwanie odbywało się kosztem planowych procedur, bo nie mogło się odbywać w inny sposób, a trzeba było hierarchizować potrzeby zdrowotne. I na pewno opieka nad najciężej chorymi pacjentami, również tymi z COVID-19, stanowiła priorytet.

Jakie były największe wyzwania i problemy?

Problemem był i jest niedostatek kadr: pielęgniarek anestezjologicznych i lekarzy. Bardzo wiele pielęgniarek robi tzw. kurs kwalifikacyjny z anestezjologii i intensywnej opieki albo specjalizację pielęgniarską z anestezjologii i intensywnej opieki. Kłopot polega na tym, że większość nie pracuje później na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, tylko w wielu innych miejscach. To daje im wszechstronne przygotowanie do pracy z pacjentami trudnymi, w stanie zagrożenia zdrowia i życia. Takie pielęgniarki są szczególnie poszukiwane, ale jednocześnie nie zaspokajają potrzeb kadrowych anestezjologii i intensywnej terapii.

Drugim problemem jest zbyt mała liczba anestezjologów w kraju. Jeszcze przed pandemią dosyć często o tym mówiono, a gwałtowne zwiększenie się zapotrzebowania na usługi z zakresu intensywnej terapii ten problem uwydatniło. Tu się nie da zrobić żadnych szybkich ruchów. Nie można wyszkolić nikogo w pół roku ani w rok. Skuteczne i pełne wykształcenie np. w zakresie wentylacji mechanicznej lekarza innej specjalności w ciągu tygodniowego czy miesięcznego kursu, także jest mrzonką. Terapia ta nie jest łatwym procesem, zwłaszcza w przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc. Wtedy specyfika wentylacji jest zupełnie inna niż w przypadku np. chorób nerwowo-mięśniowych, gdy płuca są zdrowe, lecz mięśnie nie mogą podołać oddychaniu. Problemy kadrowe dotyczyły też lekarzy innych specjalności. Nagle zyskaliśmy świadomość, jak niewielu jest lekarzy chorób zakaźnych.

Czy postrzeganie specjalizacji się zmieniło? Została doceniona? Czy zwiększyła się wiedza społeczeństwa i rządzących na jej temat?

Po okresie braku zainteresowania specjalizacją z anestezjologii i intensywnej terapii zaczęliśmy obserwować duży wzrost jej popularności. Są takie województwa, gdzie chętnych jest zdecydowanie więcej niż miejsc. Ponieważ to specjalizacja priorytetowa, miejsca są przesuwane z puli niewykorzystanej przez inne specjalności. Ale z punktu widzenia chorych anestezjolodzy pracują gdzieś z tyłu sali operacyjnej, na intensywnej terapii, większy kontakt mają z rodzinami pacjentów niż z pacjentami. Pozostają więc w cieniu, mimo że wydolność i jakość systemu w dużej mierze zależy od nich. Teraz do opinii publicznej zaczął trafiać fakt, że są oddziały intensywnej terapii, respiratory, coraz częściej mówi się o anestezjologach.

Jeżeli chodzi o postawę rządzących, zawsze można powiedzieć, że mogliby robić więcej niż robią. Jednak bardzo istotne jest, że uznali specjalizację za priorytetową. To specjalizacja z wielu względów atrakcyjna – szybko uzyskuje się względną samodzielność, a będąc specjalistą, można w ogóle pracować samodzielnie. Są różne obszary wykonywania tej specjalizacji, bo zajmujemy się nie tylko znieczulaniem i intensywną terapią, ale też leczeniem bólu, zarówno ostrego, jak i przewlekłego. To pewne połączenie medycyny zachowawczej z zabiegową, z dużym udziałem czynności manualnych. Zawsze mogłoby być więcej chętnych i więcej kończących specjalizację. Musimy jednak utrzymać jakość kształcenia. Na szczęście komisja, która akredytuje, działa bardzo sprawnie i skrupulatnie ocenia przydatność ośrodka do szkolenia. Nie jest sztuką zorganizowanie bardzo dużej liczby miejsc, tylko przygotowanie ich tylu, by zaspokoić potrzeby kadrowe systemu, ale i zachować jakość kształcenia. Wyniki testów na egzaminie specjalizacyjnym oraz odpowiedzi zdających na egzaminach ustnych pokazują, że jakość kształcenia jest dobra. To ważne, bo często (np. w małych placówkach, w których nie ma intensywnej terapii i jest tylko jeden anestezjolog) specjalista jak już wspomniałem pracuje sam i sam podejmuje decyzje dotyczące działań na granicy życia i śmierci.

COVID-19 jako nowa choroba był wyzwaniem dla lekarzy anestezjologów i nadal jest…

Rzeczywiście nadal jest problemem, bo mamy bardzo niewiele środków pozwalających skutecznie leczyć pacjentów, którzy trafiają do nas w stanie bardzo ciężkim. Lepiej więc zapobiegać chorobie przez szczepienia, odpowiednie zachowania i wczesną interwencję na oddziałach innych niż OAiIT. Wielkim wyzwaniem dla anestezjologów jest praca w stałym zagrożeniu zakażeniem. Operujemy w dużej mierze w obrębie dróg oddechowych. Wykonujemy laryngoskopię bezpośrednią, intubujemy tchawicę, mamy kontakt z drogami oddechowymi. Od początku mieliśmy świadomość, że jesteśmy grupą szczególnie narażoną. Udało nam się nawet opublikować dokumenty z podstawowymi wskazaniami, zanim choroba na dobre zagościła w Polsce. Opracowaliśmy je, bazując na doświadczeniach zagranicznych ośrodków i z innych epidemii, choćby Eboli. Były oczywiście zachorowania wśród nas, bowiem nie da się tego całkowicie uniknąć, zwłaszcza że trudno ocenić, ile zachorowań było efektem kontaktów w pracy (raczej dominowały zakażenia w domu). Patrząc z perspektywy roku – w odniesieniu do ochrony osobistej i bezpieczeństwa personelu OAiIT nie potrzebowaliśmy bolesnych lekcji, tylko czerpaliśmy z doświadczeń wcześniejszych epidemii i to pozwoliło uniknąć bardzo wielu problemów.

Jaka będzie przyszłość anestezjologii i intensywnej terapii, codzienność po pandemii?

Po pierwsze chciałbym wiedzieć, kiedy minie pandemia. Nie ukrywam, że nie jestem optymistą. Miałem ostatnio spotkanie ze studentami, którzy mówili, że przyszły rok akademicki będzie rokiem po pandemii. Przykro mi, ale mam inne zdanie. Poza tym wiele zmieni się na stałe. Wyraźnie uwidocznił się, np. przy delegowaniu lekarzy do zwalczania epidemii, problem struktury wieku personelu medycznego – populacja nie jest młoda. Stało się też oczywiste, że stanowisk na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii jest za mało. Obowiązujący standard określa, że liczba stanowisk powinna być nie mniejsza niż 2 proc. wszystkich łóżek w szpitalu. Nie osiągnęliśmy tego wskaźnika. Wynosi około 1,75 proc., ale te 0,25 proc. różnicy to bardzo dużo. Na pewno powinniśmy dążyć do osiągnięcia 2 proc., natomiast w szpitalach uniwersyteckich, dużych placówkach wielospecjalistycznych ten wskaźnik powinien być zdecydowanie większy. Bardzo ważna jest, o czym za chwilę się przekonamy, jakość opieki po wypisaniu chorego z intensywnej terapii. Często pacjenci wypisani ze szpitala po przejściu COVID-19 dotknięci są ciężkim kalectwem oddechowym. Oni nie wrócą do funkcjonowania na poziomie sprzed zakażenia koronawirusem. Mamy dosyć zróżnicowaną opiekę po intensywnej terapii. Z jednej strony bardzo byśmy potrzebowali tzw. oddziałów pośrednich lub oddziałów step-down, które funkcjonują w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Obecnie pacjent z intensywnej terapii, gdzie jest mnóstwo monitorów i innych zaawansowanych urządzeń, dosyć dużo personelu na jednego chorego (szczególnie jak na warunki w polskich szpitalach), wraca na „zwykły” oddział – interny, chirurgii, neurologii, gdzie ani zasoby kadrowe, ani sprzętowe niekiedy nie wystarczają, żeby poświęcać mu wiele uwagi.

Drugą kwestią jest opieka rehabilitacyjna po intensywnej terapii. Uważam, że pacjent po COVID-19 powinien mieć priorytet w przyjęciu na rehabilitację. Mamy wszakże wielu pacjentów potrzebujących pilnie rehabilitacji, po zawałach, udarach, i to jest kolejna grupa, której wczesna rehabilitacja prowadzona w umiejętny sposób może przynieść poprawę.

I trzeci aspekt – opieka nad pacjentami, u których doszło do nieodwracalnego uszkodzenia pewnych funkcji, np. intelektualnych, i są w stanie śpiączki lub w przewlekłym stanie wegetatywnym. Jest też znaczna grupa tych, którzy mają przewlekłą niewydolność oddechową. Chodzi o to, by nie blokować miejsca na intensywnej terapii, bo zwykle ci pacjenci pobytu na intensywnej terapii nie wymagają, lecz np. wentylacji w domu (to akurat jest nieźle rozwiązane w Polsce). Wtedy jest potrzebne ogromne zaangażowanie rodziny. Ona stanowi najważniejszy czynnik determinujący, czy pacjenta z respiratorem można wypisać do domu. Są również zakłady opiekuńczo-lecznicze dla chorych wentylowanych przewlekle, jednak miejsc w nich jest zdecydowanie za mało. Istnieją także pewnego rodzaju przeszkody prawne, bowiem na ogół są to pacjenci pozbawieni możliwości decydowania o własnym losie w związku z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. W Polsce rodzina, dopóki nie zostaną wykonane czynności procesowe, nie może wydać zgody zastępczej, więc wszystko opiera się na zgodach sądowych, a ich uzyskanie niekiedy mocno się opóźnia, co rodzi problemy. Opieka przewlekła może stanowić w niedługim czasie bardzo poważne wyzwanie dla systemu, ponieważ część pacjentów po przejściu COVID-19, których uda się wyprowadzić ze stanu krytycznego, będzie uzależniona od tlenoterapii, przewlekłej wentylacji mechanicznej lub innej formy wspomagania oddechu.

Dr n. med. Artur Zaczyński

Jak podsumowałby pan rok pandemii?

Na pewno pandemia rozkręca się. Nie można powiedzieć, że sytuacja już jest opanowana. 13 marca 2020, kiedy ewakuowaliśmy Centralny Szpital Kliniczny, był datą kluczową. Czym się różni sytuacja od tej rok temu? Wtedy w szpitalu prawie nie było pacjentów, obecnie jest pełen, a w szpitalu tymczasowym została zajęta połowa miejsc. Wraz z trzecią falą pandemii liczba chorych stale rośnie. Sytuacja jest o tyle opanowana, że personel medyczny mamy zaszczepiony, więc cechuje go większa odwaga w działaniu. Ryzyko wyłączania zespołów, czyli braku ciągłości funkcjonowania, stało się mniejsze. Wcześniej często zdarzały się kwarantanny medyków, a nawet całych zespołów medycznych z powodu kontaktu z osobą zarażoną, teraz wyłączeń z pracy z powodu kwarantanny praktycznie nie ma, a podejrzenie zakażenia czy rozwinięcie zakażenia zdarza się rzadko. Mamy pełną zdolność operacyjną i większe poczucie bezpieczeństwa.

W ciągu tego roku trzeba było wiele rzeczy przeorganizować. I to nie raz, bo wciąż pojawiały się nowe problemy…

Konieczne było wypracowanie zasad bezpieczeństwa, nauczenie ludzi, jak się ubierać, jak chodzić, jak postępować z pacjentem, jak reagować w sytuacjach nagłych, wymaganie noszenia masek, stosowania środków ochrony osobistej, dezynfekcji rąk. Szkolenia odbywały się codziennie. Zmniejszona została liczba łóżek, bo część sal przerobiliśmy na śluzy, na pomieszczenia socjalne w strefie czystej, żeby pracownicy mogli odpocząć bez kombinezonów. Część sal została wyłączona z powodu braku dostępności tlenu na takich oddziałach, gdzie do tej pory tlen nie był stosowany, chociażby na dermatologii. Pojawiło się wiele problemów, m.in. zapewnienie pełnej operatywności onkologii niecovidowej i leczenie pacjentów onkologicznych, którzy zostali zakażeni koronawirusem. Wyzwaniem była praca hybrydowa w strefie czystej po przejściu ze strefy skażonej. Wprowadzano różne regulacje, ograniczenia pracy pracowników w szpitalach jednoimiennych.

Przekształcanie, zamykanie, otwieranie itd. Czy pana zdaniem decyzje podejmowane w ciągu ostatniego roku były adekwatne do sytuacji?

Myślę, że tak. Wielokrotnie jako praktycy wyrażaliśmy opinie o podejmowanych odgórnie decyzjach i czasami te decyzje były korygowane. Personelowi szpitali, które nie brały udziału w bezpośredniej walce, zrozumienie niektórych decyzji przychodziło z trudem. Ale regulację nakazującą otwieranie oddziałów covidowych we wszystkich szpitalach uważam za słuszną. Wirusa nie pozbędziemy się jeszcze do końca tego roku. Widzimy, że szpitale są zajęte, szpitale tymczasowe także się wypełniają, wszyscy borykamy się z tym problemem.

Konieczna jest znajomość reguł obchodzenia się z wirusem SARS przez każdego medyka, w każdym miejscu, gdzie udziela się świadczeń, od podstawowej opieki zdrowotnej po prosektorium. Nadal ograniczona jest dostępność SOR spowodowana brakiem miejsc na oddziale covidowym szpitala. Ale jeżeli są wolne łóżka na SOR, można zrobić selekcję i danego pacjenta przenieść do szpitala tymczasowego lub poszukać dla niego miejsca w innej placówce. Wożenie pacjenta w stanie zagrożenia życia w karetkach nie powinno się zdarzać.

Rok to dużo i niedużo. Z perspektywy lekarza praca z chorym na COVID-19 wygląda zupełnie inaczej. Wielu pacjentów nadal nie oswoiło się z covidową rzeczywistością.

Całkowicie zmieniło się podejście m.in. do teleporad w opiece podstawowej. Ograniczenie kontaktu nie zawsze prowadziło do prawidłowej terapii i było dobre dla pacjenta. Wiemy, że niektórzy pacjenci później trafiają na SOR, nieraz za późno. Zdarza się, że przyjeżdżają własnym transportem, bo transport covidowy jest niewydolny, szczególnie w szczytach pandemii. Na samym początku był większy problem z diagnostyką, bo opieraliśmy się wyłącznie na PCR. W tej chwili mamy szybkie testy antygenowe, testy PCR 25-minutowe, więc obieg informacji jest o wiele sprawniejszy niż rok temu. Pacjentów diagnozujemy praktycznie podczas jazdy karetką, więc wiemy, czy są zarażeni, czy nie, i gdzie ich umieścić. Problemem w tej chwili jest ograniczona liczba łóżek. Średni czas pobytu w szpitalu pacjenta bez SARS wynosił około 3 dni, a zakażonego 9–10 dni. Trzykrotnie wydłużona hospitalizacja tłumaczy po części ograniczenia w liczbie wolnych łóżek szpitalnych.

Pomówmy o szpitalach tymczasowych. Pojawiało się wiele zarzutów dotyczących kosztów ich utrzymania, małej liczby pacjentów i w ogóle sensu ich uruchamiania.

Inteligencja polega na umiejętności przewidywania. Jeżeli bym nie wierzył w potrzebę tworzenia szpitali tymczasowych, nie przeszłaby mi przez głowę myśl o angażowaniu się w to przedsięwzięcie. Szpitale tymczasowe są budowane na całym świecie. Najwięcej powstało w Chinach, w szczycie pierwszej fali pandemii tworzono je w ekspresowym tempie. Spełniły swoją rolę. Gdy fala pandemii doszła do Europy, także tam szpitale tymczasowe powstawały sprawnie, a wydolność ochrony zdrowia była większa niż w Chinach. Trzecia fala pokazuje, że te placówki są funkcjonalne i potrzebne. Obecnie w szpitalu na Stadionie Narodowym jest ponad 300 pacjentów (stan na 23 marca), za chwilę będzie 350, a jeśli zajdzie potrzeba – 500.

W Polsce lekarze są przeciążeni, bo jest ich zbyt mało. W dodatku warunki pracy podczas pandemii były i są szczególnie trudne. Jak minimalizować przemęczenie i poczucie wypalenia?

Na pewno problem zbyt ciężkiej pracy i wypalenia zawodowego da się zauważyć. Cały czas staramy się pomóc koleżankom i kolegom z tym problemem, zapewniając opiekę psychologów. Staramy się też, żeby praca była przynajmniej bezpieczna. Jako pracodawcy zapewniamy środki ochrony osobistej, płyny do dezynfekcji. Gdy pracodawca dba o pracownika, pracownik z nim zostaje, nie szuka innego zatrudnienia. Kiedy wybuchła pandemia, wiele osób zrezygnowało z pracy, wzięło urlopy, zwolnienia, dni opieki nad dziećmi. Trzeba było się z tym zmierzyć, żeby zapewnić pacjentom prawidłową opiekę. Oczywiście, na początku nie było ich wielu, więc zmniejszenie liczebności personelu nie powodowało dużego zamieszania. Pamiętamy też, że w tym okresie medycy bali się wracać do domów. Podjęto akcję „Hotele dla medyków”, pracownicy spali w hotelach, żeby uniknąć wchodzenia do własnych domów ze strefy skażonej. Wiele osób korzystało z tych przejściowych miejsc odpoczynku. Stanęli do walki z pandemią, poświęcając kontakt z rodziną. Wyrzeczenia trwały czasem wiele miesięcy.

Nie obawia się pan, że gdy sytuacja się ustabilizuje, po pandemii, w przeciążonych pracą medykach coś pęknie i będą emigrować lub odchodzić z zawodu?

Lekarz jest odpowiedzialny za to, żeby pacjent zdrowiał. Jeżeli poprawi się dostępność diagnostyki, dofinansowanie sektora medycznego w zakresie różnych nowych technik, na pewno usprawni to funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia i staniemy się zdrowym społeczeństwem. Myślę, że lekarze podejdą do sprawy odpowiedzialnie i zajmą się leczeniem społeczeństwa, które jest poszkodowane pandemią. Wiemy, że wiele osób czeka na planową diagnostykę i zabiegi. Część szpitali, tak jak Centralny Szpital Kliniczny, musiała wiele świadczeń odroczyć na czas nieokreślony, mimo bardzo dużej kolejki oczekujących. Nie wiemy, kiedy skończy się pandemia, kiedy będziemy mogli podjąć normalną działalność. Okres pandemii pokazał, jak ważna jest w Polsce medycyna ratunkowa i prawidłowa koordynacja działań, organizacja transportu, decyzyjność. Współpraca zarówno z sektorem przedszpitalnym w postaci POZ, jak i z sektorem przedszpitalnym systemu PRM, a także już funkcjonującym w ramach szpitala, jakim jest SOR, to podstawa bezpieczeństwa pacjentów.

Lekarz z UCK WUM Michał Machowski 

Co zmieniało się w pana pracy, jak zmieniał się oddział w ciągu ostatniego roku?

Zmianę odczuliśmy, kiedy przyszła pierwsza fala zachorowań, choć nie było ich aż tak dużo jak dziś. Ale już wtedy zaczęła nam spadać liczba lóżek na oddziale i musieliśmy przeorganizować przyjęcia pacjentów w celu izolowania chorych przyjmowanych „na ostro” do czasu uzyskania wyniku ich badania na koronawirusa. Pracuję na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. Zaistniała tam konieczność zapewnienia miejsc dla pacjentów w stanie „nagłym”, odizolowania ich. W sali intensywnego nadzoru musieliśmy na to poświęcić cztery z ośmiu łóżek. W czasie drugiej fali, w październiku, liczba pacjentów była zdecydowanie większa, nie mogliśmy ich przekazać do innych szpitali z oddziałami covidowymi, gdyż nie miały wolnych łóżek. 16 października nasz oddział został przekształcony w oddział covidowy. Przyniosło to nam ulgę. Wcześniej stresowaliśmy się informacjami, że zakażenia wiążą się z dużą śmiertelnością. W momencie kiedy zostaliśmy oddziałem covidowym, dostaliśmy pełny zapas różnych środków ochrony osobistej. Nie baliśmy się, że pacjent okaże się zarażony po kilku dniach hospitalizacji. Wszyscy byli zakażeni, co te kwestie porządkowało. Jednak wchodzenie w strefę czerwoną wiązało się ze sporym stresem, wychodziliśmy spoceni. Wszystko było dużym wyzwaniem, bo nikt nas nie nauczył (a tego oczekiwaliśmy) procedur, zasad zachowania po stronie czerwonej, organizacji opieki, organizacji pracy. W dużej mierze zorganizowaliśmy się sami. Kontaktowaliśmy się ze znajomymi z innych szpitali, z oddziałów, które wcześniej były podobnie jak nasz przekształcone. Tak zbierając informacje, każdy starał się zaplanować i zorganizować pracę w nowych warunkach. Byliśmy rozgoryczeni, że nikt nas do tego nie przygotował. Zbulwersował nas też fakt, że informację o przekształceniu dostaliśmy nagle – w piątek po południu. Nie był to najfortunniejszy moment na przekształcenie oddziału, ponieważ od rana przyjmowaliśmy pacjentów, a było ich tego dnia sporo. A jak ich już przyjęliśmy, nie mogliśmy ich nigdzie przekazać – nie było systemowych procedur, nie było miejsc w innych placówkach. Dlatego nasze przekształcanie trwało dwa tygodnie.

Jak udało się je przeprowadzić?

Po prostu wypisywaliśmy zdecydowaną większość pacjentów do domu. Nie było możliwości, żeby wszystkich chorych gdzieś przenieść. Gdy dostaje się decyzję, że szpital ma swe oddziały przekształcić w kliniki covidowe, panuje duże zamieszanie organizacyjne. Spodziewaliśmy się, że w takiej sytuacji choć na parę godzin przyjdzie lekarz ze szpitala jednoimiennego i powie, na co zwrócić uwagę. Tymczasem musieliśmy wszystko tworzyć sami, poznawać problematykę, weryfikować procedury, opracowywać schematy działania.

Trzeba było stworzyć schematy, ale też pewnie prowadzić prace niemal budowlane?

Zgadza się. Zbudowaliśmy śluzy na oddziale intensywnej opieki medycznej i zachowawczym. U nas, na szczęście, są dwa piony, dwie klatki schodowe. Jedna została klatką brudną, którą mogły się poruszać tylko osoby w specjalnych strojach i pacjenci, a drugą – czystą, poruszał się wyłącznie personel.

Faktem jest, że większość oddziałów nie miała śluz. Oznaczało to konieczność prac remontowo-budowlanych. Robiono przejścia w ścianach, by salę przekształcić w śluzę z obejściem czystym i brudnym. Byliśmy kliniką całkowicie czerwoną, mieliśmy sprzęt, więc nie było problemów ze zrobieniem echa serca, USG. Często prośby o przyjęcie przez nas pacjenta z zewnątrz, z innego ośrodka, uzasadniano brakiem urządzenia do echa serca na stronie brudnej. A mówimy o szpitalach z oddziałami jednoimiennymi, gdzie była też kardiologia.

Chaos i brak procedur na początku da się jakoś usprawiedliwić. Ale czy wnioski zostały wyciągnięte? Jak jest teraz?

Gdy dotarła do nas decyzja o tym, że cały szpital ma się przekształcić, nawet tydzień później nie wiedzieliśmy, który oddział będzie przekształcony w covidowy, a który nie. Praca na oddziale covidowym jest męcząca fizycznie, ale też psychicznie. My dysponowaliśmy aparatami do wysokoprzepływowej terapii donosowej, dzięki czemu często unikaliśmy intubacji chorych i podłączania do respiratora, ale niestety są to urządzenia, które cechują się bardzo dużą aerolizacją, więc ryzyko zakażenia jest duże. W związku z tym chodziliśmy w znanych wszystkim ze zdjęć strojach, które nazywaliśmy pajacykami. Praca w nich jest męcząca, jest duszno, parują gogle, człowiek się poci. Na początku wytrzymanie godziny czy dwóch było dla nas wyzwaniem, potem stopniowo się przyzwyczajaliśmy. Czasem, jak zdarzało się coś niespodziewanego i nie można było wyjść z czerwonej strefy, bardzo długo nie zdejmowaliśmy kombinezonów.

Lekarze musieli przyzwyczaić się do nowej codzienności, ale też sytuacja pacjentów była zupełnie inna.

Gdy pacjent był przyjmowany na oddział, staraliśmy się o numer telefonu do rodziny, by skontaktować się z nią, poinformować, gdzie chory jest, gdzie będzie, w jakim jest stanie, co jest planowane, jak jest leczony. Szokowało nas, że nieraz pacjenci bardzo szybko się załamywali. W pamięci utkwił mi chory, który decyzją anestezjologów miał być podłączony do respiratora. Od przekształcenia oddziału w covidowy upłynęły już dwa lub trzy miesiące, więc wiedzieliśmy, że większość chorych pod respiratorami umiera, a ten pacjent chciał, żeby mu schować ładowarkę do telefonu komórkowego. Osoba zaintubowana nie może rozmawiać, ale dla niego było ważne, aby – gdy mu się polepszy – mógł skontaktować się z rodziną. Po paru dniach jednak zmarł.

Czy nietypowość działań wynikająca z epidemii bardziej obciążała, czy motywowała?

Na początku wszyscy odczuwaliśmy przede wszystkim ogromny stres. Zgłosiłem się na ochotnika na pierwszy dyżur na powstającym oddziale covidowym. Strasznie się bałem. Z czasem każdy się przyzwyczaja i świadomość pracy wśród zarażonych nie wywołuje już takiego stresu. Gdy poruszaliśmy się na nieznanym terenie, poczucie zagrożenia spajało zespół. Nasze wzajemne relacje się poprawiły.

Czy jest pan w stanie sobie wyobrazić rzeczywistość po pandemii, czy to jeszcze zbyt odległa perspektywa?

Sądzę, że pandemia koronawirusa z czasem minie, jak mijały wcześniejsze, ale nie ukrywam, że dla nas świętym graalem była szczepionka. Myśleliśmy, że jak będziemy zaszczepieni, problem zniknie. Dopiero po pewnym czasie zaczęliśmy sobie przypominać, że szczepienia nie chronią w 100 proc. przed zachorowaniem, tylko zmniejszają ryzyko i łagodzą przebieg. Zaszokowały nas pierwsze doniesienia o infekcji osób zaszczepionych. Oczywiście, nie zmienia to faktu, że i tak chcieliśmy zostać zaszczepieni. Wydaje się, że z COVID-19 będziemy się jeszcze borykać, a biorąc pod uwagę fakt, że na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej często hospitalizujemy chorych szczególnie narażonych na ciężki przebieg infekcji, system pracy przyjęty podczas pierwszej fali stosować będziemy zapewne jeszcze długo.

Czy rzeczywistość systemowa od środka wygląda tak, jak pokazuje się ją na zewnątrz?

Na pewno w jakiś sposób rzeczywistość jest pudrowana. Nie wiem na ile po to, żeby nie siać paniki, a na ile, żeby ukryć niedociągnięcia i błędy. Mam jednak poczucie, że jest lepiej niż było. Według mnie błędem jest duża inercja podczas tworzenia dodatkowych łóżek covidowych. Wojewoda ogłasza, że łóżka są, choć faktycznie istnieją tylko na papierze. Od momentu, gdy szpital dostaje decyzję, że ma na konkretny dzień zapewnić określoną liczbę łóżek covidowych, do przygotowania ich upływa tydzień, dwa tygodnie. W tej chwili nie jesteśmy oddziałem covidowym, więc pewnych problemów nie odczuwam. Istotną kwestią był dostęp do niektórych leków (np. remdesiviru), nie wystarczało ich dla wszystkich chorych. Słyszeliśmy, że leki są, rząd wykupił odpowiednią ich ilość, ale to się zupełnie rozmijało z rzeczywistością. Trudno mi ocenić, w jakim stopniu pewne informacje są rozpowszechnione poza środowiskiem medycznym, bo głównie rozmawiamy w swoim gronie.

Czy wraz z wydłużaniem się epidemii pojawiają się nowe obawy?

Jest coraz więcej pacjentów bez koronawirusa, którzy wymagają rozmaitych, wysokospecjalistycznych zabiegów, leczenia i diagnostyki w szpitalu, a ja już nie widzę rezerw w systemie. Pamiętam, jak przyjąłem pierwszych pacjentów covidowych na dyżurach – byłem przerażony i wstrząśnięty, miałem poczucie, że oni bez pomocy umrą zdecydowanie szybciej niż inni chorzy. Analizując teraz skalę zgonów, odnoszę wrażenie, że spory odsetek wynika z faktu, że opieka nad pozostałymi chorymi się pogorszyła. To oczywiście bardziej złożony proces, ale widzę, że pacjenci z zawałami zgłaszają się później, niż bywało przed pandemią, więc przebieg zawałów jest cięższy.

Czy dostrzega pan bagatelizowanie sytuacji i zmęczenie pandemią? Mamy wiosnę, chciałoby się żyć beztrosko, jesteśmy znużeni obostrzeniami. Wiele osób, chcąc żyć normalnie, lekceważy zagrożenie.

Nie mam pełnego obrazu sytuacji, ze względu na fakt, że przyjmujemy głównie pacjentów starszych, bardziej schorowanych, a oni raczej nie bagatelizują koronawirusa. Jednak często okazuje się, że jedno spotkanie z rodziną, jedno wyjście ze znajomymi skutkuje nagłym wysypem infekcji. To zmęczenie dotyczy ogółu społeczeństwa, także lekarzy. Wydawało nam się, że po szczepieniach wrócimy do normalności. Nie wszyscy jesteśmy zaszczepieni, nie każdy z rodziny jest zaszczepiony. Moja babcia po walce z kilkoma nowotworami i dziadek po bajpasach mogą przejść infekcję bardzo ciężko. Na dobrą sprawę szczepionka jest ledwie jaskółką, a do powrotu do normalności jeszcze daleko.

Praca na oddziale covidowym zmienia perspektywę?

W czasie pierwszej fali trochę bagatelizowałem zagrożenie, wychodząc z założenia, że dotyczy niewielkiej części populacji. Mój przyjaciel opowiadał o rozmowach z lekarzami ze szpitali jednoimiennych, którzy twierdzili, że wcale tak nie jest. Potem, będąc lekarzem na takim oddziale, przekonałem się jak wielu pacjentów wymaga leczenia w szpitalu. Widziałem, jak 40-letni pacjent, mimo najlepszej terapii, dusił się, bo miał zajęte infekcją 90 proc. płuc. Byłem świadkiem, jak łapał każdy oddech. Wspomnienie takiej duszącej się osoby zostaje i uświadamia, że coś takiego może spotkać kogoś z bliskich…

Lekarka z podwarszawskiego POZ

Sytuacja POZ zmieniała się diametralnie. Raz nie można było dotknąć klamki, innym razem tworzyły się kolejki. Jednak, gdy regułą stało się ograniczanie wizyt do teleporad, w przychodni, w której pani pracuje, było inaczej.

Pracuję w POZ, który był otwarty cały czas. Mamy pod opieką wiele dzieci. Przygotowaliśmy się do wprowadzenia teleporad już wcześniej, przed pandemią, ona tylko przyspieszyła ten proces. Mieliśmy zaplanowanie wdrożenie teleporad na zupełnie innych zasadach. Nie można zdalnie leczyć dziecka, o którym nic się nie wie. W przypadku zwykłego przeziębienia, kaszlu, kataru u dzieci, które znam, które wiem jak chorują, teleporady nie są złym rozwiązaniem. Ale są dzieci, które po teleporadzie trzeba obejrzeć. Decyzję, czy wystarczy teleporada, czy musi być wizyta osobista, trzeba zostawić lekarzowi, a nie rejestratorce. W mojej przychodni mamy wypracowany schemat: jeśli podczas teleporady okazuje się, że istnieje prawdopodobieństwo infekcji covidowej, kierujemy pacjenta do punktu wymazowego na test. Dostaje numerek telefonicznie i jedzie na pobranie wymazu. Pacjentom, którzy przychodzą do gabinetu, u których podejrzewamy COVID, robimy test antygenowy. Testy otrzymaliśmy z rezerw materiałowych. Cały zespół lekarski przychodni zastanawiał się, co będzie, gdy zabraknie nam tych testów. Zapadła decyzja, że przychodnia kupi testy i będziemy nadal w ten sposób funkcjonować, bo to się sprawdza.

Nie od początku tak to wyglądało.

Na początku testów antygenowych nie było. Zaczęliśmy je stosować podczas drugiej fali. A przed „erą testów” mieliśmy zawsze lekarza wyznaczonego na „godziny covidowe”. Gdy zjawiał się pacjent mogący mieć COVID, po kontakcie z kimś, u kogo stwierdzono zakażenie, jeden lekarz zakładał strój ochronny, pacjent wchodził i był badany. Później lekarz znów się przebierał, przychodził następny pacjent… Tak to działało.

Starczało środków ochrony indywidualnej?

Wszystkiego było mało. Ale w POZ, w którym pracuję, mamy takie podejście: jeśli czegoś potrzeba, należy to zdobyć. Gdy zabrakło środków ochrony, aprowizację brał na swoje barki szef. Zawsze zapewniał nam wszystko, czego potrzebowaliśmy do pracy.

Pacjentom typowy POZ kojarzył się w ostatnich miesiącach raczej z teleporadą, z poczuciem niewystarczającej opieki.

Tak, często o tym słyszę. Dlatego cieszę się, że u mnie w przychodni nigdy nie odmawiano pacjentowi wizyty w gabinecie, jeżeli była potrzebna.

Jak doświadczenia wyniesione z pandemii zmienią sposób funkcjonowania POZ i relację pacjent – lekarz rodzinny?

Najważniejsze jest zaufanie pacjenta do lekarza i zrozumienie potrzeb pacjenta przez lekarza. Najgorsze, co widzę w swojej pracy, to niepotrzebne bariery tworzone przez system. Gubimy ludzkie podejście do siebie. Nie traktujemy pacjenta jak człowieka, pacjent także nie widzi w lekarzu człowieka. Między nami jest wiele barier systemowych, które trzeba przekroczyć. Od architektonicznych, takich jak drzwi do przychodni, przez rejestrację, dostępność telefoniczną, umówienie się na wizytę, po e-receptę czy inne rzeczy, które są niezrozumiałe, bo wszystko w bardzo szybkim tempie się zmienia. Nie wszyscy za tym nadążają.

Czy coś pozytywnego wynika z tych doświadczeń?

Z pewnością teleporady ułatwiają mnóstwo spraw, które nie wymagają wizyty w gabinecie, choćby uzyskanie skierowania na badanie. Pacjent nie musi przychodzić do przychodni, czekać i wracać z wynikiem. Lekarz otrzyma od niego zdjęcie RTG, obejrzy wyniki, w ramach teleporady oddzwoni. Pacjent nie musi też przychodzić do gabinetu, by otrzymać receptę na leki przyjmowane stale – przeciwalergiczne, przeciwastmatyczne lub regulujące ciśnienie. Wystarczy napisać SMS, że potrzebne są konkretne lekarstwa, i na ile czasu powinny wystarczyć. Mamy całą dokumentację, widzimy, że pacjent nie wziął sobie tych leków z kosmosu, sam nie postanowił ich brać. Jeżeli w SMS-ie pojawiłby się lek, którego pacjentowi nikt nie przepisał, recepty na taki lek bez badania nie wystawimy. Dzięki teleporadzie rodzice nie muszą się martwić, z kim zostawić dzieci, żeby z jednym przyjechać do przychodni. Pacjenci muszą jednak mieć świadomość, że gdy będzie potrzebna wizyta w gabinecie, lekarz ich przyjmie. Zależnie od okoliczności będzie w kombinezonie lub bez, ale będzie. Pacjent powinien mieć poczucie, że gabinety nie są zamknięte na kłódkę.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza