22 marca 2024

Terapia uporczywa w świetle polskiego prawa

Analizując zagadnienie terapii uporczywej i związanych z nią praw pacjenta oraz będących ich korelatem obowiązków lekarza, należy podkreślić, że pojęcie to nie zostało zdefiniowane na gruncie powszechnie obowiązującego prawa.

 

tekst SEBASTIAN SIKORSKI, adwokat

 

Ustawodawca nie posługuje się również tym pojęciem. Określenie „terapia uporczywa” pojawia się natomiast w akcie wewnętrznym, a mianowicie w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Pojęcie „uporczywej terapii” znajduje zastosowanie także w doktrynie prawa medycznego i prawa karnego, w kontekście obowiązków lekarza oraz jego odpowiedzialności za naruszenie tych obowiązków.

 

Już na wstępie należy bardzo wyraźnie odróżnić uporczywą terapię od eutanazji, która stanowi czyn zabroniony i karalny w polskim prawie. Eutanazja polega na podjęciu konkretnych działań, których skutkiem jest przyspieszenie śmierci pacjenta. Zgodnie z art. 150 §1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (DzU 2024.17, t.j. z 4.01.2024, dalej kodeks karny): „kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. Jest to tzw. zabójstwo eutanatyczne. Co ważne, karalna jest również pomoc w eutanazji. Bowiem według art. 151 kodeksu karnego: „kto namową lub przez udzielenie pomocy doprowadza człowieka do targnięcia się na własne życie, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. Jest to przestępstwo doprowadzenia do samobójstwa.

 

O uporczywej terapii mówimy zaś, gdy nie ma już szans dla pacjenta na pożądany efekt leczniczy, dostrzega się bliskość śmierci oraz gdy współwystępuje szczególne cierpienie, co łączyć się też może z naruszeniem godności pacjenta. Dany przypadek klasyfikuje się jako terapię uporczywą, kiedy zaistnieją łącznie wszystkie wskazane przesłanki.

 

Z punktu widzenia lekarza działania mające charakter uporczywej terapii muszą być rozważane w kontekście ciążących na nim obowiązków w zakresie udzielania pomocy medycznej. Ten obowiązek najczęściej przybiera dwie postaci. Po pierwsze, będzie to obowiązek udzielania pomocy przez każdego (a więc także lekarza), którego niewykonanie pociąga za sobą odpowiedzialność karną z art. 162 §1 kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Po drugie, występuje obowiązek szczególny, ciążący już tylko na lekarzu, polegający na zapobieganiu śmierci lub pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta. W przypadku tego obowiązku lekarza traktuje się jak gwaranta nienastąpienia skutku, a zwłaszcza skutku w postaci śmierci. W sytuacji zagrożenia życia lekarz ma prawny obowiązek uchylenia grożącego niebezpieczeństwa (o ile oczywiście jest to możliwe). Jeżeli tego nie uczyni, może odpowiadać karnie za przestępstwo umyślnego lub nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka. Prawo karne przewiduje również w art. 164 kodeksu karnego odpowiedzialność za sam skutek w postaci zaistnienia bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, nawet jeżeli te dalej idące skutki nie nastąpiły lub też nie można było ich przypisać sprawcy. Za sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu odpowiada nie tylko ten, kto sam swoim działaniem owo niebezpieczeństwo spowodował, ale także ten, kto owego niebezpieczeństwa nie uchylił (nie zmniejszył), chociaż był do tego zobowiązany. W takiej właśnie sytuacji jest lekarz, na którym ciąży obowiązek zapobiegania pogarszaniu się stanu zdrowia człowieka. Niewypełnienie tego obowiązku może prowadzić również do odpowiedzialności karnej za umyślne lub nieumyślne sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez zaniechanie.

 

W kontekście uporczywej terapii kluczowe jest odniesienie się do zgody pacjenta na interwencje medyczne. Polskie prawo, poza wyjątkowymi sytuacjami, nie zna instytucji przymusu leczniczego. Takie działania byłyby nie tylko sprzeczne z Konstytucją RP w zakresie ochrony godności, prywatności i wolności jednostki, ale też z prawami pacjenta określonymi w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU 2023.1545, t.j. z 8.08.2023, dalej u.p.p.). Co więcej, wykonywanie zabiegów lekarskich bez zgody pacjenta stanowi odrębne przestępstwo, nawet jeżeli zabieg był uzasadniony medycznie. Zgodnie bowiem z art. 192 §1 kodeksu karnego: „Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”.

 

Według art. 30 u.z.l. lekarz ma generalny obowiązek udzielenia pomocy. Ustawodawca przyjął bowiem, że: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”. Zasadą jest zgoda pacjenta na każdą interwencję medyczną (lekarską). W przypadku braku takiej zgody wyjątkowo u.z.l. dopuszcza możliwość przeprowadzenia interwencji medycznej po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu, a w sytuacjach nagłych – na zasadzie wyjątku – nawet podjęcia uzasadnionych medycznie działań bez takiej zgody. Art. 32 ust. 1 i 2 u.z.l. mówi bowiem: „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego”.

 

Kolejny wyjątek od wspomnianej zasady określa art. 33 ust. 1 u.z.l., zgodnie z którym: „Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym”. Wyjątek od zasady zgody pacjenta stanowi także w pewnych przypadkach leczenie stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodnie z art. 34 ust. 7 u.z.l.: „Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1 (leczenie stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta) bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia (…) o wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy”.

 

Wreszcie wyjątek od tej zasady określa art. 35 ust. 1 u.z.l.: „Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgodę pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności”.

 

Korelatem obowiązku lekarza są prawa pacjenta, według art. 16 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU 2023.1545, t.j. z 8.08.2023, dalej u.p.p.): „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji (…)”. Ponadto przepis z art. 20 u.p.p. wyznaczający zakres prawa poszanowania intymności i godności mówi: „Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych”. Natomiast ust. 2 tego przepisu ustanawia odrębne prawo do poszanowania godności, które „obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności”.

 

Obowiązek lekarza w zakresie tych praw określony został w art. 36 u.z.l.: „Lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta”.

 

Obowiązująca regulacja prawna ma charakter dychotomiczny, co oznacza, że albo jest zgoda pacjenta, albo jej brak. Jego milczenie, brak reakcji mają taką samą wartość, jak brak zgody. Dopóki więc pacjent nie udzieli zgody, wszystkie interwencje medyczne na jego osobie kwalifikują się jako nielegalne. Wyjątkiem są sytuacje opisane wcześniej, określone w art. 33, 34 ust. 7 i 35 u.z.l.

 

Członkowie samorządu lekarzy podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza. Przypomnijmy, że na podstawie art. 33 pkt 1 ustawy z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (DzU 1989.30.158 z 1989.05.2628) nałożono na krajowy zjazd lekarzy obowiązek uchwalenia zasad etyki i deontologii zawodowej. Zgodnie z art. 32 ust. 1 i 2 obecnie obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej: „W przypadku stanu terminalnego pacjenta lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych”. Charakterystyczne dla tej definicji jest odróżnienie „reanimacji” od „uporczywej terapii” oraz „środków nadzwyczajnych”. Oznacza to, że lekarz, który – postępując zgodnie z przywołanym przepisem – powstrzymuje się od stosowania reanimacji, uporczywej terapii lub stosowania środków nadzwyczajnych, nie dopuszcza się przestępstwa eutanazji.

 

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.

 

Decyzja o zaniechaniu uporczywej terapii różni się bowiem celem od czynu karalnego eutanazji. Jak już wspomniano, w przypadku reanimacji, uporczywej terapii oraz środków nadzwyczajnych chodzi bowiem o uchronienie pacjenta przed dodatkowymi cierpieniami, gdy w zakresie terapeutycznym nie można już nic dla niego zrobić. Natomiast celem działa sprawcy przestępstwa eutanazji jest skrócenie życia ludzkiego przez czynne działanie.

 

Warto w tym miejscu zauważyć, że obecnie procedowana jest nowelizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej. Zgodnie z Uchwałą nr 3/24/IX Naczelnej Rady Lekarskiej z 26 stycznia 2024 r. w sprawie przedstawienia do konsultacji projektu Kodeksu Etyki Lekarskiej, w art. 32 Projektu Kodeksu Etyki Lekarskiej termin „uporczywa terapia” zastąpiono pojęciem „terapii daremnej”. Projektodawcy uzasadniają zmianę następująco: „Słowo »daremność« akcentuje niemożność osiągnięcia celu działania, a uporczywość określa (pejoratywnie) postawę osoby stosującej nieskuteczne interwencje medyczne”. Jak wspomniano, projekt jest jednak obecnie procedowany i może ulec dalszym zmianom również w tym zakresie.

 

W tym kontekście należy jeszcze wskazać tzw. oświadczenie pro futuro mające z założenia charakter prewencyjny („na wypadek gdyby”). Obecnie obowiązujące przepisy milczą w sprawie oświadczenia pro futuro. Jednakże Polska jest sygnatariuszem Konwencji europejskiej o prawach człowieka i biomedycynie (tzw. Konwencji z Oviedo), której art. 9 stanowi: „Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili przeprowadzenia owej interwencji osoba ta nie jest w stanie wyrazić swojej woli”.

 

Wobec braku regulacji brak również wskazań w zakresie formy takiego oświadczenia. Będzie to miało więc znaczenie tylko z przyczyn natury dowodowej. Dlatego należy rekomendować, aby oświadczenie zostało sporządzone w formie pisemnej. Warto nawiązać do postanowieniem Sądu Najwyższego z 27 października 2005 r., sygn. akt III CK 155/05 [w] OSNC nr 7–8/2006, poz. 137: „Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone wyraźnie i jednoznacznie – wiążące”.

 

Reasumując: w obecnym stanie prawnym w przypadku braku zgody pacjenta na interwencję medyczną lekarz nie może podejmować żadnych interwencji, także tych z zakresu uporczywej terapii, poza wyjątkami określonymi w u.z.l. Jednocześnie w przypadku żądania pacjenta kontynuowania terapii także w zakresie środków uporczywych, lekarz jest zobligowany do dalszego działania. Natomiast w sytuacji braku wyraźnego oświadczenia pacjenta należy podkreślić, że nie jest obowiązkiem lekarza prowadzenie tego rodzaju terapii. Co więcej, uporczywa terapia jest zakazana, gdy prowadzi do nieuzasadnionego cierpienia pacjenta lub naruszenia jego godności. Natomiast może być prowadzona, gdy taka jest wola pacjenta i nie dochodzi do naruszenia jego godności. =

 

Sebastian Sikorski – adwokat, profesor uczelni, doktor habilitowany nauk prawych, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza