22 marca 2024

Analiza przypadku. Wynik zabiegu a patologia niezależna

Zgoda pacjenta na zabieg ma w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym niebagatelne znaczenie. Może być ważnym dowodem w obronie lekarza przed sądem, ale też przyczynić się do przegrania przez niego procesu.

Jak szczegółowo powinna być sformułowana zgoda pacjenta na zabieg? Dzisiejsza analiza przypadku pozwoli odpowiedzieć na to pytanie.

 

autorki: KAROLINA PODSIADŁY-GĘSIKOWSKA, adwokat
ALEKSANDRA POWIERŻA, radca prawny

W 2007 r. pacjent S.K. zgłosił się do niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej z kontuzją przeciążenia więzadła lewego kolana. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu artroskopii kolana. S.K. wyraził w formie pisemnej zgodę na zabieg oraz na usunięcie zwapnień pod więzadłem rzepki. 6 listopada 2008 r. lekarz ortopeda wykonał shaving kaletki podrzepkowej i mikrozłamania okolicy guzowatości piszczeli. Pacjenta wypisano z zaleceniem dalszego leczenia w poradni ortopedycznej, ograniczenia chodzenia przez 3–4 dni i rehabilitacji. Biegły chirurg ortopeda wskazał w swej opinii, że mikrozłamanie guzowatości kości piszczeli przyniosło dobry efekt, w postaci ustąpienia dolegliwości, i nie powodowało ograniczenia zakresu ruchów.

 

Mimo sukcesu leczenia objawów bólowych więzadła rzepki, po zabiegu pojawiły się bóle stawu udowo-rzepkowego lewego, a podawanie leków odżywiających chrząstkę stawu kolanowego nie przyniosło efektu. Pacjent zdecydował się na powtórną artroskopię, która miała na celu ocenę chrząstki stawowej. 21 maja 2009 r. S.K. został przyjęty z rozpoznaniem skręcenia i naderwania w obrębie więzadła krzyżowego przedniego, rozmiękania chrząstki (chondromalacji). Po wyrażeniu przez pacjenta zgody na zabieg artroskopowy podano komórki macierzyste. Jednak nie przyniosło to oczekiwanej poprawy, z powodu obecności bocznego podwichnięcia i pochylenia rzepki, które z kolei nie pozwoliło na odtworzenie tkanki mogącej chronić zakończenia nerwowe w obszarach uszkodzonej chrząstki stawu udowo-rzepkowego.

 

Dalsze leczenie i zabiegi operacyjne wykonano jednak w innej klinice C.C., we wrześniu 2009 r., a następnie podczas pobytów w tej placówce, na podstawie umów na zabiegi operacyjne z 15 lutego, 6 września i 11 października 2010 r. Konsultacje lekarskie oraz badania rezonansem magnetycznym, RTG i USG przeprowadzono od 18 sierpnia 2009 r. do lipca 2012. W szczególności w pierwszym badaniu rezonansem magnetycznym z 26 sierpnia 2009 r. stwierdzono u pacjenta cechy wysięku i przerostu błony maziowej w stawie kolanowym lewym, pojedyncze cechy zrostu w zachyłku nadrzepkowym, rzepkę ustawioną na prawidłowej wysokości oraz chrząstkę na rzepce i chrząstkę w części centralnej powierzchni rzepkowej kości udowej z cechami chondromalacji. Przed operacją we wrześniu 2009 r. stwierdzono ogniska chondromalacji powierzchni rzepkowej kości udowej, powierzchni stawowej rzepki i na kłykciu bocznym kości piszczelowej, uszkodzenie rogu tylnego łąkotki bocznej, zapalenie błony maziowej oraz zrosty i blizny przyczepu dystalnego więzadła rzepki. Łącznie w szpitalu C.C. przeprowadzono siedem zabiegów.

 

12 października 2011 r. pacjent wystąpił z pozwem przeciwko niepublicznemu zakładowi opieki zdrowotnej, zarzucając popełnienie błędu medycznego 6 listopada 2008 r., podczas artroskopii kolana lewego. Zarzucił także, że bez jego zgody i wiedzy wykonano mikrozłamania, które spowodowały przyrośnięcie więzadła rzepki do kości piszczelowej, a w efekcie niesprawność kolana. Jako skutek błędu wskazywano niemożność powrotu do uprawiania sportu i startu w Igrzyskach Olimpijskich w 2012 r. S.K. wniósł zatem o zapłatę: 1,5 mln zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, 1,050 mln zł tytułem odszkodowania za straty finansowe spowodowane niemożnością realizacji umów dotyczących korzystania z wizerunku sportowca, 268,5 tys. zł tytułem skapitalizowanej renty za utracone stypendia sportowe, a także o zasądzenie renty z tytułu utraconych dochodów wysokości 15 410 zł miesięcznie, począwszy od 1 września 2011 r. i w przyszłości.

 

W opinii chirurga na etapie postępowania sądowego stwierdzono, że boczne podwichnięcie i pochylenie rzepki dotyczyło obu stawów i nie było wynikiem zabiegów, lecz patologią niezależną. Nie doszło też do pełnej odbudowy siły mięśnia czworogłowego, co nie pozwalało na ustąpienie dolegliwości stawu udowo-rzepkowego i przyczyniło się do dynamicznego pogłębienia bocznego podwichnięcia i pochylenia rzepki. W tej sytuacji lekarz z kliniki zaproponował wykonanie bocznego uwolnienia rzepki – przecięcie torebki stawowej i bocznego troczka rzepki.

 

W toku postępowania sądowego ustalono na podstawie dokumentacji medycznej, że pierwsze informacje o skróceniu więzadła pojawiają się 30 kwietnia 2010 r., w związku z badaniem rentgenowskim porównawczym obu kolan i tomografii komputerowej, gdzie jest opisane skrócenie więzadła rzepki o 2–3 mm. Druga informacja o skróceniu o 5 mm pojawia się 3 grudnia 2010 r., po zabiegach wykonanych w C.C. Pełnomocnicy pozwanego podmiotu leczniczego wprost podnieśli w toku procesu, że skala zabiegów operacyjnych wykonanych w pozwanym szpitalu była nieporównywalnie mniejsza niż w C.C.

 

Sąd orzekł, że powództwo podlega oddaleniu, ze względu na niewykazanie związku przyczynowo-skutkowego między szkodą a zdarzeniem – zabiegiem artroskopii. W ocenie sądu nie doszło do zaistnienia takiego zachowania, które można by zakwalifikować jako błąd medyczny. Pierwsza operacja przyniosła dobry efekt leczniczy i została zrealizowana zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną. Dolegliwości, które pojawiły się po zabiegu z listopada 2008 r., dotyczyły innego obszaru i nie były związane z przeprowadzoną operacją. Początkowo podano powodowi leki odżywiające chrząstkę stawu kolanowego, ale nie przyniosło to efektu. Następnie wykonano kolejny zabieg artroskopowy, podczas którego podano komórki macierzyste. I ten zabieg nie przyniósł oczekiwanego rezultatu. Podanie komórek macierzystych nie spowodowało poprawy ze względu na istniejące boczne podwichnięcie i pochylenie rzepki, które nie pozwoliło na odtworzenie tkanki mogącej chronić zakończenia nerwowe w obszarach uszkodzonej chrząstki stawu udowo-rzepkowego. Boczne podwichnięcie i pochylenie rzepki nie było wynikiem zabiegów, lecz patologią niezależną.

 

Co istotne, roszczenie obejmowało również wypłatę zadośćuczynienia za naruszenie prawa pacjenta do informacji i wyrażenia zgody na leczenie, gdyż S.K. twierdził, że nie wyraził zgody na dokonanie mikrouszkodzeń. Sąd uznał jednoznacznie, że zgoda pacjenta na zabieg artroskopowy kolana lewego (udzielona przez powoda przed każdym zabiegiem) jest wystarczająca do przyjęcia, iż w ramach tej zgody lekarz ma prawo przeprowadzać czynności medyczne możliwe do wykonania w czasie tego typu zabiegu i dotyczące kolana lewego. Nie ma konieczności udzielania zgody na poszczególne czynności medyczne w ramach artroskopii, nie ma też możliwości udzielenia z góry takiej zgody, skoro dopiero podczas zabiegu lekarz ma szansę w pełni ocenić stan operowanego narządu i zastosować adekwatne do tego stanu czynności. Zgoda na zabieg artroskopowy u powoda precyzuje organ, którego zabieg ma dotyczyć, i jest to wystarczające do uznania, że nie ma ona charakteru blankietowego. Dodać przy tym trzeba, że wykonane mikrozłamania służą przyspieszeniu gojenia ran i nie stanowią samodzielnej metody operacyjnej, ich wykonanie przyniosło zaś dobry efekt w postaci ustąpienia dolegliwości operowanego obszaru.

 

Pytanie redakcji: Jak powinno przebiegać prawidłowe informowanie pacjenta o zagrożeniach związanych z zabiegiem?

 

Odpowiedź prawnika lekarza: Lekarz przed zwróceniem się do pacjenta o zgodę na zabieg powinien przedstawić rokowania, możliwe powikłania, szanse na powodzenie operacji. Pacjent musi wyrazić zgodę świadomie, to znaczy po uzyskaniu informacji o ryzyku i korzyściach medycznych wynikających z planowanego działania. Należy pamiętać, że pacjent nie ma wiedzy medycznej, więc na lekarzu spoczywa obowiązek wyboru najkorzystniejszej metody leczniczej, z uwzględnieniem ryzyka powikłań. Ważne, aby informacja została udzielona w sposób zrozumiały. Warto również przekazać pacjentowi, że nawet w przypadku udanego zabiegu choroba może spowodować powstanie nowych dolegliwości, które nie są bezpośrednio związane z operacją.

 

Pytanie redakcji: Jak powinna wyglądać zgoda pacjenta na zabieg?

 

Odpowiedź prawnika lekarza: Trzeba pamiętać, że w przypadkach podwyższonego ryzyka zgoda musi być pisemna. W orzecznictwie uznaje się, że zgoda (dokument) powinna być zrozumiała dla pacjenta. Wyklucza się zgodę blankietową, tzn. na dowolne działanie lekarza, jednak – jak wskazano we wspomnianym orzeczeniu – nie ma konieczności wskazywania wszystkich szczegółowych czynności medycznych. Dobrą praktyką jest zrozumiały opis procedury ze wskazaniem ryzyka i możliwości wystąpienia najczęstszych powikłań oraz zastrzeżeniem, że w przypadku żadnego zabiegu nie można dać gwarancji powodzenia ze względu na indywidualny stan pacjenta. Warto w dokumencie zawrzeć klauzulę, że w przypadku zaistnienia konkretnego stanu chorobowego konieczne może być rozszerzenie pola operacyjnego lub podjęcie określonego działania.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza