29 kwietnia 2014

Antybiotyki: cudowne leki mogą przestać działać

Z prof. dr hab. n. med. Walerią Hryniewicz, krajowym konsultantem w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, rozmawia Justyna Wojteczek.

Od dłuższego już czasu trwa kampania Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, skierowana zarówno do pacjentów, jak i do lekarzy. Czy rzeczywiście jest potrzebna?
Pewnie, że tak, bo lekooporność stała się jednym z głównych zagrożeń dla zdrowia publicznego na całym świecie. Musimy zmienić nasze myślenie i działanie, bo inaczej niedługo nie będzie czym leczyć zakażeń bakteryjnych.

Jak do tego doszło?
Zachłysnęliśmy się fantastycznym działaniem antybiotyków. Nic dziwnego, bo umierających przywracały do życia i zdrowia. Penicylina została nazwana cudownym lekiem.
Warto wiedzieć, że już dawno zaobserwowano, że bakterie nieźle bronią się przed antybiotykami. Pierwsze były gronkowce, wytwarzające beta-laktamazy, czyli enzymy, które inaktywują penicylinę. Ale na rynek wchodziły kolejne antybiotyki, o coraz szerszym spektrum działania, o coraz mniejszych działaniach niepożądanych, więc nie przywiązywano do tego należytej wagi.
Dopiero mniej więcej dziesięć lat temu świat wziął zagrożenie lekoopornością na poważnie. To wtedy rządy krajów, dla których zdrowie publiczne jest sprawą wielkiej wagi, a także organizacje międzynarodowe, zaczęły myśleć o przeciwdziałaniu szkodom. Teraz powstają kolejne wytyczne, które mają na celu z jednej strony zapewnienie skuteczności leczenia, a z drugiej dbałość o to, by nie doprowadzać do dalszego powstawania i szerzenia się lekooporności. Niestety, największym problemem jest to, że antybiotyki stosuje się wszędzie: u ludzi, zwierząt, w produkcji zwierzęcej i roślinnej. Dlatego oporne bakterie są powszechne, znajduje się je nawet w organizmach dzikich zwierząt.

Czy pani zdaniem lekarze są świadomi tego problemu?
Jest chyba trochę lepiej, choć mam obawy, czy zdążymy z upowszechnieniem wiedzy w tym zakresie, zanim nie będziemy mieli czym leczyć. Problem w tym, że lekooporność rozprzestrzenia się znacznie szybciej niż powstają nowe leki. Świat się skurczył, bo dużo podróżujemy. W odległych krajach, jak Indie czy Chiny, antybiotyki zaczęto stosować na szeroką skalę, a w zakupie nie ma praktycznie żadnych ograniczeń, poza finansowymi. Pacjenci biorą je na własną rękę, w niewłaściwych dawkach, często niepotrzebnie. Tak właśnie powstaje nowe źródło wielolekoopornych szczepów.
Pobyt we wspomnianych krajach może spowodować, że osoba podróżująca zostanie skolonizowana lub zakażona wielolekoopornymi szczepami i przywiezie je do Europy. To może się zdarzyć nawet temu, kto tam nie chorował ani nie korzystał z usług służby zdrowia. To właśnie z Azji przywleczono do Europy bakterie, które wytwarzają najgroźniejsze karbapenemazy, czyli enzymy niszczące wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, w tym karbapenemy, które do niedawna uchodziły za leki ostatniej szansy.

Może więc było trochę racji w tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia domagał się robienia posiewów i antybiogramów?
Bardzo bym chciała, by u wielu pacjentów przed zleceniem antybiotyku lekarze pobierali materiał do badania mikrobiologicznego. Diagnostyka mikrobiologiczna powinna być jednak należycie refundowana, żeby lekarz mógł po nią sięgać i nie obarczać tymi kosztami pacjenta. Powszechna interpretacja wcześniejszych przepisów była jednak błędna i poczyniła sporo szkód. Nie można zapominać, że w większości wypadków antybiotyk musi być podany natychmiast, zwłaszcza w ciężkim zakażeniu.
Monitorujemy zużycie antybiotyków i okazało się, że według danych z NFZ spadło ono w 2012 r. o połowę. Dane z rynku aptecznego, obejmujące także leki nierefundowane, pokazały, że spożycie się nie zmieniło – lekarze po prostu wypisywali recepty pełnopłatne, aby uniknąć kar. Z pewnością nie jest to korzystne dla pacjentów i, co gorsza, nie podlega monitorowaniu przez NFZ lub inne jednostki podległe ministrowi zdrowia. Jest także niezgodne z dyrektywą UE, którą Polska jest zobowiązana wdrażać.
Innym problemem z tego samego okresu jest bezwzględny wymóg wypisywania leków zgodnie ze wskazaniem rejestracyjnym. To zwłaszcza w przypadku antybiotyków jest nonsensem, bo wiele z nich zostało zarejestrowanych kilkanaście lub kilkadziesiąt lat temu i, choć są potwierdzone dane klini-czne o możliwości ich szerszego zastosowania, niewielu producentów zmieniło dokument rejestracyjny. Posłużę się przykładem amoksycyliny. Do niedawna – i tak stanowi ChPL – stosowaliśmy ją w dawce trzy razy po 500 mg dla osoby dorosłej.
W tej chwili, by uzyskać efekt terapeutyczny, dawkę musimy podwoić. Na tym przykładzie widać, że zastosowanie tego leku zgodnie z ChPL nie tylko naraża pacjenta na kłopoty zdrowotne, ale jeszcze jest niekorzystne epidemiologicznie.

Co z tym można zrobić?
Protestować, co niniejszym czynię!

Pani profesor, w ramach Programu Ochrony Antybiotyków bada pani występowanie pneumokoków. Jak w Polsce wygląda teraz sytuacja, jeśli chodzi o te drobnoustroje?
Cały czas je monitorujemy, bo należą do najgroźniejszych patogenów człowieka. Polska jest ewenementem w Europie: mamy najwyższy procent szczepów opornych na makrolidy. To skutek masowego nadużywania azytromycyny. Jako antybiotyk podawany krótko i w jednorazowej dawce, jest ona wygodna zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. Niestety, nadużywanie doprowadziło do niekorzystnej sytuacji, zwłaszcza że mamy tu oporność krzyżową z klindamycyną. Zatem nadużywając azytromycyny, eliminujemy z terapii nie tylko wszystkie makrolidy, ale jeszcze linkozamidy i streptograminy.
Co do zwalczania pneumokoków: mamy laboratoryjne potwierdzenie, że dzięki zastosowaniu bardzo wysokich dawek amoksycykliny w razie zakażenia pneumokokami jest bardzo duża szansa na uzyskanie skuteczności terapeutycznej w leczeniu infekcji zarówno dolnych, jak i górnych dróg oddechowych. Gorzej z zakażeniami inwazyjnymi, ponieważ obserwujemy wysoki odsetek szczepów opornych na penicylinę. Co więcej, u pneumokoków izolowanych z zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych widzimy skojarzoną oporność na penicylinę, cefalosporyny i meropenem.
Jeśli więc podejrzewamy pneumokokowe zapalenie opon mózgowych, podejmujemy terapię skojarzoną cefalosporyną III generacji z wankomycyną, a po uzyskaniu wyniku antybiogramu możemy ją modyfikować. Możemy zastosować penicylinę, bo to wspaniały lek, ale tylko po uzyskaniu wyniku antybiogramu. Coraz częściej w razie pneumokokowego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych musimy sięgać po wankomycynę z rifampicyną, a nawet niezarejestrowany w tym wskazaniu linezolid, którego skuteczność w tej postaci infekcji wykazano w publikacjach i badaniach mikrobiologicznych. ChPL nie powinna być jedynym naszym źródłem wiedzy w sytuacjach, gdy mamy obowiązek ratować życie pacjenta. To terapia na ratunek. Na szczęście takie przypadki są ciągle rzadkie.

A jak się sytuacja przedstawia, jeśli chodzi o meningokoki i gronkowce?
Do niedawna niemal 100 proc. meningokoków było wrażliwych na penicylinę, w tej chwili zaczynamy obserwować rosnącą populację szczepów o obniżonej wrażliwości. Bardzo starannie ją monitorujemy, bo – jak wynika z naszych badań – powoli ulega ona zmianie. Na szczęście cefalosporyny III generacji są ciągle skuteczne.
Co do gronkowców złocistych, to pojawiły się w środowisku pozaszpitalnym szczepy oporne na metycylinę (MRSA), do niedawna typowe dla szpitala. Ich leczenie jest bardzo trudne, ale – w przeciwieństwie do typowych szczepów szpitalnych – MRSA są często wrażliwe na antybiotyki spoza grupy beta-laktamowych, a więc kotrimoksazol, klindamycynę itd.

Jakie są pani wskazówki dla praktykujących lekarzy w kwestii antybiotykoterapii?
Po pierwsze: wiedza! Czasy są takie, że lekarz musi na bieżąco uzupełniać swoją wiedzę, także na temat zakażeń, nowoczesnych metod ich wykrywania i aktualnych rekomendacji terapeutycznych. Na stronie internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków można znaleźć wiele informacji (www.antybiotyki.edu.pl). Warto przypadki niepowodzeń terapeutycznych konsultować z mikrobiologiem i farmakologiem klinicznym.
Apeluję o to, żeby prowadząc terapię, myśleć o przyszłości, mieć na uwadze lekooporność, na pojawienie się której, a zwłaszcza rozprzestrzenianie, lekarze mają duży wpływ. Starajmy się prowadzić, jeśli tylko to możliwe, terapie celowane, czyli na podstawie antybiogramu, ale zawsze z uwzględnieniem parametrów PK/PD. Istnieje też kilka podstawowych zasad w praktyce lekarskiej, których przestrzeganie jest niezbędne w prowadzeniu rozsądnej antybiotykoterapii.
A zatem: zebranie bardzo dobrego i wnikliwego wywiadu kliniczno-epidemiologicznego na temat przebytych zakażeń, współistniejących schorzeń, poprzednich antybiotykoterapii, infekcji wśród domowników, łącznie z uzyskaniem informacji, czy pacjent lub ktoś bliski przebywał ostatnio w szpitalu, dokąd podróżował, jakie przeszedł szczepienia itp. Trzeba pacjenta dokładnie zbadać. Musi się do badania rozebrać, bowiem może już mieć pierwsze wybroczyny rozpoczynającej się sepsy meningokokowej. O terapii antybiotykiem decydujemy tylko wtedy, gdy zaobserwujemy odpowiedni zespół objawów klinicznych. Odosobniony kaszel lub gorączka czy ból mięśni nie oznaczają zakażenia. Antybiotyk należy podawać w odpowiedniej dawce, nie za niskiej i nie za wysokiej. Podawanie zbyt niskich dawek to bowiem pierwszy krok do powstawania opornych szczepów.
Nie należy niepotrzebnie przedłużać terapii, której czas różni się w zależności od postaci, ale także od etiologii zakażenia. Na przykład meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczymy siedem dni, a wywołane przez Listeria monocytogenes co najmniej 21 dni. Konieczne jest przekazywanie pacjentowi zrozumiałej informacji o konieczności ścisłego stosowania się do zaleceń lekarskich.
Podsumowując, w przypadku pacjenta z podejrzeniem zakażenia lekarz, przed przepisaniem antybiotyku, musi sobie odpowiedzieć na szereg pytań: czy to zakażenie bakteryjne i czy wymaga antybiotykoterapii, jaka jest najbardziej prawdopodobna etiologia i jaki najczęstszy wzór leko-wrażliwości patogenu bakteryjnego, który spo-wodował zakażenie, czy wybrany antybiotyk penetruje do miejsca, w którym toczy się zakażenie, i w jakiej dawce należy go podać. Na końcu lekarz upewnia się, że pacjent zastosuje się do jego zaleceń.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza