13 kwietnia 2017

Farmakoterapia bólu przewlekłego w oparciu o drabinę analgetyczną WHO cz. 5 (koanalgetyki)

Leczmy ból

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

Leki przeciwdepresyjne (LPD)

LPD są wskazane w leczeniu bólu neuropatycznego (BN), a także w sytuacjach, kiedy ból współistnieje z depresją (I wg EBM; tabela 1.). Z uwagi na efekt hamujący wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny wzmacniają działanie zstępującego układu antynocyceptywnego, wykazując synergizm działania w szczególności z analgetykami opioidowymi. Potencjalizują analgezję opioidową, zmniejszają napięcie mięśni oraz działają przeciwlękowo, przede wszystkim te, które hamują wychwyt zwrotny serotoniny. Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny oraz noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej nie tylko ogranicza procesy nocycepcji na poziomie rdzenia kręgowego, ale też wpływa hamująco na kanały sodowe i na procesy aktywacji receptorów NMDA. W leczeniu BN z tej grupy leków najczęściej stosowane są TLPD oraz SNRI. Natomiast w terapii niektórych zespołów bólowych, takich jak fibromialgia, wykorzystuje się także SSRI. Pomocniczo, w celu potencjalizacji analgezji opioidowej, stosuje się również mirtazapinę i mianserynę. TLPD, a w szczególności amitryptylina, są skuteczne w leczeniu BN – przewlekłych bólów głowy oraz dolnego odcinka kręgosłupa. Dodatkowym efektem działania TLPD jest hamowanie kanałów sodowych oraz antagonizm w stosunku do receptora NMDA. TLPD są mało skuteczne w neuropatii w przebiegu infekcji HIV, w obwodowej neuropatii indukowanej chemioterapią onkologiczną oraz w radikulopatii po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (I wg EBM). Ostrożność w stosowaniu amitryptyliny należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jaskrą oraz u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego. Problemem może być także sedacja indukowana przez TLPD oraz wysokie ryzyko interakcji szczególnie farmakokinetycznych, których przyczyną mogą być te leki. Z grupy SNRI w praktyce wykorzystywane są wenlafaksyna oraz duloksetyna. Leki te są skuteczne w terapii obwodowego bólu neuropatycznego oraz w leczeniu bólów dolnego odcinka kręgosłupa i barku, a także w fibromialgii (I wg EBM). Leki z grupy SNRI charakteryzują się korzystniejszym profilem bezpieczeństwa niż TLPD. U pacjentów leczonych SNRI może występować podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. U około 15 proc. chorych mogą wystąpić zaburzenia snu. Zaleca się także ostrożne stosowanie SNRI u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Leki przeciwdrgawkowe (LPD)

LPD wykazują skuteczność kliniczną w leczeniu BN. Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu nadpobudliwości neuronów, która – podobnie jak w padaczce – występuje w bólu neuropatycznym. Leki przeciwdrgawkowe charakteryzują się różną budową chemiczną i różnymi efektami farmakodynamicznymi, które korelują ze skutecznością w leczeniu bólu neuropatycznego. Mechanizm komórkowy działania tej grupy leków polega na zmniejszeniu stężenia jonów sodowych i/lub wapniowych w komórkach OUN. LPD nasilają procesy hamowania pre- i postsynaptycznego w strukturach OUN. Leki te stosowane są w terapii obwodowych bólów neuropatycznych. Ich skuteczność w bólu ośrodkowym nie jest dobrze udokumentowana. W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się leki oddziałujące na podjednostkę alfa-2 delta kanału wapniowego ze względu zarówno na wysoką skuteczność, jak i dobry profil bezpieczeństwa (pregabalina, gabapentyna). Skuteczność gabapentyny wykazano w leczeniu neuropatii cukrzycowej oraz neuropatii obwodowej (I wg EBM). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi stosowania gabapentyny jest nadmierna sedacja, zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Skuteczność pregabaliny wykazano w neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzycowej, neuralgii trójdzielnej, przetrwałym bólu pooperacyjnym, a także w przypadku bólu w dolnym odcinku kręgosłupa (I wg EBM). Z najczęściej występujących działań niepożądanych należy wymienić obrzęki obwodowe, nadmierną sedację oraz zawroty głowy. Porównanie gabapentyny i pregabaliny przedstawiono w tabeli 2. Z innych leków przeciwdrgawkowych wykorzystuje się karbamazepinę w leczeniu neuralgii trójdzielnej. U pacjentów opornych na leczenie karbamazepiną lub takich, u których w trakcie terapii wystąpiły objawy niepożądane, zaleca się stosowanie okskarbazepiny. Podczas stosowania okskarbazepiny rzadziej niż przy karbamazepinie występują działania niepożądane (hepatotoksyczność, hyponatremia). Lamotrygina, lek hamujący powolne kanały sodowe typu IIA, jest skuteczna zarówno w bólu neuropatycznym obwodowym, jak i w bólu ośrodkowym. Potencjalizuje efekt działania karbamazepiny, jednak podczas takiego połączenia nie wolno zapominać o zwiększonym ryzyku wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona. Kwas walproinowy działa zarówno poprzez układ GABA-ergiczny, jak i poprzez hamowanie kanałów wapniowych i sodowych w neuronie. Podawanie rozpoczyna się od dawki 300 mg, najlepiej zaaplikowanej na noc, i zwiększa się co 3 dni do maksymalnej dawki 1500 mg na dobę. Kwas walproinowy wykazuje skuteczność w neuropatiach obwodowych, a także w bólach głowy migrenowym i klasterowym oraz w bólu ośrodkowym (II wg EBM). Najczęstsze działania niepożądane to sedacja i wypadanie włosów. Może także wystąpić hepatotoksyczność, dlatego podczas terapii przewlekłej należy monitorować funkcje wątroby. Działanie analgetyczne w bólu neuropatycznym może wykazywać także pochodna benzodiazepiny – klonazepam. Działanie hamujące na układ GABA-ergiczny ma baklofen. Jest stosowany w leczeniu bólu w dolnym odcinku kręgosłupa.

Tabela 2. Porównanie gabapentyny i pregabaliny

GABAPENTYNA

Niższa specyficzność wiązania z receptorem alfa-2 delta    kanału wapniowego.

Wskazana w obwodowym bólu neuropatycznym, brak wskazań do leczenia bólu neuropatycznego pochodzenia ośrodkowego.

Nieliniowa farmakokinetyka, wraz z przyrostem dawki brak wprost proporcjonalnego przyrostu skuteczności w bólu neuropatycznym.

Większe ryzyko interakcji z innymi, równocześnie stosowanymi lekami – leki nasenne nasilają senność i ataksję po gabapentynie. Leki z grupy antacida zmniejszają wchłanianie gabapentyny z przewodu pokarmowego. Morfina zwiększa stężenie osoczowe gabapentyny, ma to szczególne znaczenie w leczeniu bólu o charakterze nocyceptywno-neuropatycznym, np. u pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Większe niż w przypadku pregabaliny ryzyko występowania działań niepożądanych, szczególnie ze strony OUN.

Nie zaleca się stosowania leku u chorych z niewydolnością nerek. Wolny początek działania (po 30 dniach).

PREGABALINA

Wyższa specyficzność wiązania z receptorem alfa-2 delta kanału wapniowego, co jest związane z bardziej specyficznym w odniesieniu do dawki i skuteczności efektem działania przeciwbólowego w bólu neuropatycznym. Wskazana zarówno w obwodowym, jak i ośrodkowym bólu neuropatycznym, co ma istotne znaczenie u pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Liniowa farmakokinetyka, wraz z przyrostem dawki wprost proporcjonalny przyrost skuteczności w bólu neuropatycznym. Lek nie wchodzi w klinicznie istotne interakcje z innymi lekami stosowanymi w polifarmakoterapii.

Małe ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych; lek z wyboru w bólu neuropatycznym u pacjentów w podeszłym wieku, z uwagi na niewielkie ryzyko indukowania objawów niepożądanych. Brak skuteczności działania gabapentyny w bólu neuropatycznym nie limituje skuteczności pregabaliny u tego samego pacjenta. Preparat można stosować u chorych z niewydolnością nerek. Szybki początek działania (po 7–10 dniach). ■

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi w artykule zagadnieniami. Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza