8 maja 2018

Światowy Dzień Gruźlicy

Choroby płuc

Tadeusz M. Zielonka

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, Warszawski Uniwersytet Medyczny

24 marca przypada Światowy Dzień Gruźlicy. Z tej okazji Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zorganizowało konferencję poświęconą tej chorobie. Tematem wiodącym były zachorowania dzieci i osób w podeszłym wieku. Spotkanie objęli patronatem konsultanci krajowi: ds. pediatrii prof. Teresa Jackowska i geriatrii prof. Tomasz Kostka.

Pierwszą sesję poświęcono pamięci doc. Jerzego Ziołkowskiego, wybitnego znawcy gruźlicy u dzieci. Rozpoczęła ją prof. Maria Korzeniewska-Koseła z Instytutu Gruźlicy, która przedstawiła aktualne dane epidemiologiczne dotyczące gruźlicy u dzieci. W tej grupie udało się zmniejszyć zapadalność ponadstukrotnie! W Polsce rozpoznaje się około 100 zachorowań rocznie, ale większość występuje wśród młodzieży i częściej są to przypadki zajęcia przez gruźlicę innych organów niż płuca, głównie węzłów chłonnych. W tej grupie wiekowej nie stwierdza się przypadków wielolekoopornych ani zgonów. Prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć, kierująca Referencyjnym Laboratorium Prątka, wykazała w swoim wykładzie, jak trudno potwierdzić bakteriologicznie gruźlicę u dzieci. Większość przypadków jest skąpoprątkowa, a małe dzieci nie odkrztuszają plwociny, dlatego niełatwo uzyskać materiał, z którego można wyhodować prątki lub wykryć ich materiał genetyczny. W rezultacie tylko u 1/4 dzieci rozpoznanie gruźlicy jest pewne. Trwają jednak poszukiwania metod diagnozowania gruźlicy w tej grupie wiekowej. Pewne nadzieje wiąże się z wykrywaniem w moczu lipoarabinomannanu, który jest składnikiem ściany komórkowej prątka.

Bardzo modne w naszym kraju stały się ostatnio testy IGRA, po które sięgają zdenerwowani rodzice konsultujący się z „doktorem Google’em”. O miejscu tych testów w diagnostyce gruźlicy mówiła prof. Urszula Demkow z WUM, która jako pierwsza stosowała je w Polsce. Niestety, służą jedynie do wykrywania zakażenia prątkiem, czyli utajonej gruźlicy, i ich wartość w rozpoznawaniu aktywnych postaci choroby jest ograniczona. Ze względu na niedojrzałość immunologiczną są w pełni wartościowe dopiero powyżej 5. roku życia. Wykonuje się je także u młodszych dzieci, ale z większą ostrożnością należy wówczas interpretować wyniki.

Maria Krasińska, ordynator oddziału gruźlicy dziecięcej w Otwocku, podzieliła się swoim wieloletnim doświadczeniem w rozpoznawaniu gruźlicy u najmłodszych. Bronchoskopia przeprowadzona w celu pobrania materiału do badania bakteriologicznego jest badaniem inwazyjnym i wymaga znieczulenia ogólnego, na które często ani lekarze, ani rodzice się nie decydują. Ocena radiologiczna u małych dzieci jest trudna, a tomografię komputerową płuc można wykonać u najmłodszych tylko w znieczuleniu ogólnym. Rozpoznanie gruźlicy u najmłodszych dzieci jest dużym wyzwaniem dla lekarzy. Prof. Helena Alekso z Grodna przedstawiła zagadnienie gruźlicy u dzieci na Białorusi. Podjęte wysiłki sprawiły, że zapadalność na gruźlicę w wieku do 14. roku życia jest w tym kraju podobna jak w Polsce (1/100 tys.). Równocześnie aż połowa chorych to przypadki wielolekooporne, co wynika ze złej sytuacji epidemiologicznej w populacji dorosłych Białorusinów. W ostatnim wykładzie dr Anna Pankowska, konsultant wojewódzki ds. chorób płuc u dzieci w Łodzi, przypomniała słuchaczom rolę szczepień BCG, które przyczyniły się do wyeliminowania ostrych postaci gruźlicy (szczególnie zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych). Mimo działań ruchów antyszczepionkowych wciąż udaje się w Polsce zaszczepić przeciw gruźlicy 93 proc. noworodków. Wiele krajów o bardzo dobrej sytuacji epidemiologicznej zrezygnowało już z tych szczepień, ale w Polsce przyjdzie nam jeszcze poczekać z taką decyzją. Zgodnie z zaleceniami WHO, można odstąpić od szczepień BCG, gdy wykrywalność gruźlicy w bakterioskopii utrzymywać się będzie poniżej 5/100 tys. przez trzy kolejne lata. W ostatnim czasie odnotowaliśmy około 7/100 tys. takich przypadków. Wykładom towarzyszyły bardzo ożywione dyskusje. Lekarze podnosili problemy organizacyjne, szczególnie bulwersujące są przerwy w dostępie do leków przeciwprątkowych, głównie izoniazydu.

Druga sesja poświęcona była pacjentom w podeszłym wieku chorującym na gruźlicę. Na początku przedstawiono perspektywy demograficzne, pokazując, w jakim tempie rośnie populacja osób w wieku poprodukcyjnym. Następnie wskazano, jak wiek wpływa na zapadalność na gruźlicę, na możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Starzejący się układ immunologiczny sprzyja rozwojowi infekcji, a także gruźlicy. Starsi ludzie inaczej chorują na gruźlicę, a leczenie częściej ma działania niepożądane. Dobitnie pokazał to wykład dr Marii Błachnio, ordynatora oddziału gruźlicy w Otwocku, która przedstawiła dużą grupę chorych na gruźlicę w wieku powyżej 85 lat. Odwrotnie niż w młodszych grupach wiekowych wśród chorych w podeszłym wieku dominowały kobiety. Zwraca uwagę długotrwałe utrzymywanie się objawów gruźlicy przed jej rozpoznaniem, mimo stałej opieki lekarskiej z powodu współistniejących chorób przewlekłych. U większości pacjentów udało się potwierdzić bakteriologicznie gruźlicę i leczenie było skuteczne. Niemniej jednak 11 proc. chorych zmarło, zwykle w pierwszych dniach leczenia przeciwprątkowego, co wiązało się z późnym rozpoznaniem gruźlicy, a także z chorobami współistniejącymi. Podobnie przedstawiała się grupa chorych w podeszłym wieku, o której mówił prof. Leonid Hryszczuk z Tarnopola. Zanotowano jednak zdecydowaną przewagę mieszkańców wsi wśród chorych na gruźlicę Ukraińców w podeszłym wieku i większy odsetek przypadków gruźlicy opornej na leki.

Dr Jacek Jagodziński, ordynator Oddziału Gruźlicy w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku, przedstawił zagadnienie gruźliczaków, które imitują guzy nowotworowe i są przyczyną poważnych dylematów diagnostycznych. Głębsza znajomość problemu stawia pod znakiem zapytania nieaktywność procesu gruźliczego w tych przypadkach, gdyż rozmiary części gruźliczaków zmniejszają się pod wpływem leczenia przeciwprątkowego. Usunięcie zmiany guzowatej, która okazała się gruźliczakiem, wymaga zastosowania standardowego leczenia przeciwprątkowego.

Duże zainteresowanie wzbudził wykład dr. Piotra Krysta, kierującego Oddziałem Urologii w Szpitalu Bielańskim, na temat powikłań (głównie zakażeń spowodowanych prątkiem BCG) po leczeniu raka pęcherza moczowego wlewkami z BCG. Terapia ta pozwala w wielu przypadkach zahamować proces nowotworowy i uniknąć okaleczającego zabiegu usunięcia pęcherza moczowego. Sprawia jednak urologom trudności, bo wywołuje powikłania infekcyjne wymagające stosowania leczenia przeciwprątkowego. Odpowiednia kwalifikacja chorych do tego leczenia, unikanie traumatycznych metod podawania wlewek BCG i wczesne wykrycie oraz leczenie działań niepożądanych pozwoliły ograniczyć liczbę groźnych powikłań. Konferencja udowodniła jak wiele problemów wciąż stwarza gruźlica i że trzeba poświęcać jej uwagę. <

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza