24 kwietnia 2019

Antybiotyki i my*

Z prof. dr hab. n. med. Walerią Hryniewicz, przewodniczącą Zespołu Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, rozmawia Jakub Moryc.

Pani profesor, jak podsumowałaby pani rok 2018, jeśli chodzi o racjonalną antybiotykoterapię w Polsce?

Od wielu lat realizujemy w Narodowym Instytucie Leków program pod nazwą Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Ta nazwa jest oczywiście trochę prowokacyjna, bo chodzi przecież o ochronę pacjentów. W ramach programu prowadzimy szerokie działania edukacyjne, a ubiegły rok był pod tym względem szczególnie intensywny, zwłaszcza jeśli chodzi o lekarzy praktykujących poza szpitalem. Mieliśmy kilka warsztatów poruszających zasady antybiotykoterapii, omawialiśmy najważniejsze zakażenia i ich leczenie oraz kwestie właściwej profilaktyki. Zainteresowanie tymi spotkaniami było naprawdę bardzo duże. 2018 r. był ważny również dlatego, że opracowano nowe rekomendacje terapeutyczne – postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w biegunce wywoływanej przez Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile), zwanej często poantybiotykową, i w bakteriemii gronkowcowej (zamieszczone na stronie www.antybiotyki.edu.pl) oraz niezwykle ważne rekomendacje postępowania w przypadku wystąpienia w szpitalu Klebsiella pneumoniae NDM.

Jakich praktycznych wskazówek udzieliłaby więc pani profesor lekarzom pierwszego kontaktu? Kiedy racjonalnie stosować antybiotyki?

Lekarze pierwszego kontaktu mają szereg rekomendacji dotyczących racjonalnej antybiotykoterapii. Często brakuje może czasu, aby się z nimi na bieżąco zapoznawać i wprowadzać do codziennej praktyki. Kluczową sprawą jest oczywiście staranny wywiad lekarski, który porusza wiele zagadnień – zarówno objawy, przebyte wcześniej schorzenia, choroby współistniejące, jak i szczepienia, a także… ostatnie podróże czy też sytuację epidemiologiczną w domu. To wszystko jest bardzo ważne, gdyż może naprowadzić lekarza na etiologię zakażenia czy w ogóle na potwierdzenie, że jest to zakażenie. Oczywiście pacjenta należy dokładnie zbadać i – jeśli to tylko możliwe – zastosować różnego rodzaju szybkie testy, np. określające poziom leukocytozy, prokalcytoniny, CRP lub inne, które pomogą określić, czy mamy zakażenie bakteryjne, czy wirusowe. Dopiero wtedy lekarz może sobie odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent powinien być leczony antybiotykami. Zdaję sobie sprawę, że sytuacja jest trudna, bo lekarz nie ma wiele czasu na jednego pacjenta, ale jednak jest to możliwe. Gdy lekarz zdecyduje się na antybiotykoterapię, powinien ustalić, czy pacjent był leczony antybiotykami w ostatnim półroczu, a jeśli tak, to jakimi (należy bowiem zastosować wówczas inny lek), zapytać o uczulenia oraz czy będzie chorego stać na wykupienie konkretnego specyfiku. Jeśli natomiast zdecyduje się nie przepisywać antybiotyku, powinien poinformować pacjenta, że jeśli dojdzie do zaostrzenia objawów, musi on jak najszybciej ponownie zgłosić się do lekarza. To bardzo ważne, gdyż wiele zakażeń rozpoczyna się podobnie i nie możemy sobie pozwolić, aby przeoczyć te, które są naprawdę groźne dla życia i zdrowia pacjenta.

Wspomniała pani profesor o testach diagnostycznych. Czy lekarz POZ ma wystarczające narzędzia diagnostyczne do oceny stopnia zakażenia i jego etiologii? Czy powinien polegać bardziej na badaniach, czy na własnym doświadczeniu?

Jeśli chodzi o diagnostykę, mogę powiedzieć, że na świecie możliwości jest bardzo dużo. Czy są także w Polsce? I tak, i nie. W części praktyk lekarskich na pewno tak. Wydaje mi się, że lekarze powinni zabiegać, aby były bezwzględnie dostępne, ponieważ są konieczne. Ułatwiają rozpoznanie i w ten sposób obniżają koszty opieki medycznej. Jeśli lekarz będzie miał do dyspozycji szybki test wykrywający obecność Streptococcus pyogenes w wymazie z gardła, w razie uzyskania wyniku ujemnego nie przepisze antybiotyku. Będzie to przede wszystkim istotna korzyść dla pacjenta, polegająca na ograniczeniu działań niepożądanych leku, oraz korzyść epidemiologiczna, bo antybiotyk działa na całą naszą mikroflorę i nie będzie wywierał na nią negatywnego wpływu. Pośrednio będzie to także korzyść finansowa. Oczywiście bardzo ważny jest zespół objawów charakterystycznych dla bakteryjnego zakażenia gardła, pomaga je ocenić tzw. skala McIsaaca/Centora. W zasadzie dopiero z wynikiem testu lub posiewu możemy podjąć właściwe decyzje terapeutyczne.

[…]

Jak lekarz pierwszego kontaktu może edukować pacjentów w zakresie racjonalnej antybiotykoterapii? Wiadomo, że ma dla pacjentów niewiele czasu, a oni często domagają się przepisania antybiotyku.

Edukacja pacjentów to zagadnienie bardzo szerokie. Przede wszystkim ważna jest codzienna edukacja całego społeczeństwa. Mam tu na myśli środki masowego przekazu itd. Lekarz natomiast może edukować pacjenta, przedstawiając mu zalety właściwej i wady niepotrzebnej antybiotykoterapii. To kwestia budowania zaufania w relacji pacjent – lekarz przez przedstawianie racjonalnych argumentów. Muszę przyznać, że znam coraz więcej przypadków, gdy pacjent odmawia przyjęcia recepty na antybiotyk.

Jak zmieniała się w ostatnich latach wrażliwość na antybiotyki najważniejszych patogenów bakteryjnych?

Antybiotykooporność patogenów jest zróżnicowana w zależności od gatunku i od regionu kraju. W tej chwili w praktyce lekarza POZ największym zagrożeniem są pneumokoki, których oporność na makrolidy jest tak wysoka, że mamy „złoty medal” w Europie, czyli 50–60 proc. szczepów opornych na makrolidy – azytromycynę i klarytromycynę. Również oporność Escherichia coli (przede wszystkim na cyprofloksacynę) jest bardzo wysoka. Dlatego w dzisiejszych czasach trzeba być naprawdę bardzo dobrze przygotowanym do podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych, opartych także na znajomości sytuacji epidemiologicznej. Należy podkreślić, że każde antybiotykowe niepowodzenie terapeutyczne musi skutkować wykonaniem badania mikrobiologicznego, bo może ono ukierunkować terapię i pokazać właściwą drogę leczenia.

[…]

Jakie wyzwania w zakresie antybiotykoterapii czekają nas w roku 2019? Czego możemy się spodziewać?

Z całą pewnością w 2019 r. w dalszym ciągu będą się rozprzestrzeniały wieloantybiotykooporne bakterie. Nie mam co do tego, niestety, żadnych wątpliwości. Ciągle robimy za mało, aby ten proces powstrzymać. Sprawą niezwykle poważną jest niejako „przedostawanie się” ważnych, wieloopornych patogenów ze szpitala do środowiska pozaszpitalnego. Coraz częściej pacjenci z zakażeniami wieloantybiotykoopornymi trafiają do ambulatorium. Jak ich leczyć? Co robić z tą sytuacją z punktu widzenia epidemiologii? Nie mamy tu niestety dobrych rozwiązań, zwłaszcza jeśli chodzi o szerzenie się szczepów pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy typu New Delhi czy szerzenie się pałeczek jelitowych opornych na cefalosporyny i penicyliny w wyniku produkcji laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym – ESBL. Muszę powiedzieć, że mamy też wzrastającą poza szpitalem subpopulację gronkowca złocistego metycylinoopornego, tzw. CA-MRSA. To typowe pozaszpitalne szczepy, które nie tylko są wielooporne, lecz także wytwarzają toksyny o silnym działaniu biologicznym, zakażenia mogą więc przebiegać bardzo ciężko. Coraz częściej izolujemy je w szpitalu. Dużym problemem dla szpitali jest również rozprzestrzenianie się C. difficile wywołujących biegunkę poantybiotykową. To jedno z głównych wyzwań, z którymi musimy się obecnie zmierzyć.

Jak pani widzi przyszłość medycyny w kontekście nasilających się ruchów antyszczepionkowych?

Ruchy antyszczepionkowe są dla mnie, z perspektywy całego mojego życia, czymś zupełnie niezrozumiałym. Pamiętam jeszcze z czasów studiów na medycynie pododdział chorób zakaźnych, gdzie leżały dzieci z chorobą Heinego-Medina – polio. Nigdy nie zapomnę tego widoku. A potem przyszła szczepionka i takich dzieci już nie widzieliśmy. Dzięki szczepionkom zniknęło wiele chorób zakaźnych. W moim odczuciu dostęp do czystej wody i szczepionki to jedne z największych osiągnięć ludzkości. One uratowały miliardy ludzi. Dlatego tak zdumiewające są dla mnie wszelkie ruchy antyszczepionkowe.

[…] 

*Tytuł pochodzi od redakcji „Pulsu”.

Artykuł w pełnej wersji ukazał się w „Lekarzu POZ” nr 1/2019, publikacja online: 2019/03/20.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza