24 kwietnia 2019

Leczenie przeciwbólowe chorób narządu ruchu cz. 2

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE OA

Leczenie zawsze rozpoczynamy od ogólnych zaleceń: uregulowania trybu życia, właściwego żywienia (prawidłowy metabolizm chrząstki stawowej wymaga stałego dostarczania substancji odżywczych, takich jak: glukoza, aminokwasy, witaminy, mikroelementy, nienasycone kwasy tłuszczowe), leczenia otyłości, unikania nadmiernych obciążeń oraz stosowania ćwiczeń poprawiających siłę mięśniową i zakres ruchu (ćwiczenia ogólnie usprawniające, spacery, zwłaszcza nordic walking, basen, ćwiczenia w wodzie). Ważna jest korekta złej biomechaniki stawu i wad postawy. W zaawansowanym okresie choroby zaleca się stosowanie lasek lub kul łokciowych w celu odciążenia chorego stawu. Korzystne efekty uzyskamy również dzięki poprawie ukrwienia tkanek i obniżeniu napięcia mięśniowego w wyniku: laseroterapii, jontoforezy z użyciem NLPZ, elektroterapii, zabiegów z użyciem ultradźwięków i pola magnetycznego, akupunktury i krioterapii.

FARMAKOTERAPIA OA

W przypadku wszystkich pacjentów z bólem w narządzie ruchu, niezależnie od wieku, podstawę terapii przeciwbólowej stanowi drabina analgetyczna WHO, choć zgodnie z najnowszymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia z lutego 2019 r. straciła nieco na znaczeniu. Nadal uważa się, że podstawową drogą podawania leków jest droga doustna. Nadal stosujemy leki zgodnie z zegarem, ale już nie tak ściśle według drabiny analgetycznej, tylko adekwatnie do sytuacji klinicznej. Podstawą wyboru leku jest natężenie bólu mierzone w 11-punktowej skali numerycznej NRS, w której 0 oznacza zupełny brak bólu, natomiast 10 – ból najsilniejszy, trudny do wyobrażenia. Leki z I stopnia drabiny analgetycznej służą do leczenia bólu w skali NRS poniżej 5, z II stopnia – do leczenia bólu poniżej 7, z III – powyżej 7. Leki muszą być dobierane również adekwatnie do mechanizmu bólu, zwraca się uwagę na stopień wydolności nerek i wątroby. Stosowane są leki wspomagające i redukujące objawy niepożądane. Dobry efekt przyniesie właściwe łączenie leków przeciwbólowych i koanalgetyków. Możemy wtedy wykorzystać wszystkie dodatkowe cechy stosowanych leków, a redukując ich dawki, ograniczyć ryzyko działań niepożądanych, co ma szczególne znaczenie w terapii chorych geriatrycznych. Łączymy ze sobą leki mające wspólną farmakokinetykę, ale różną farmakodynamikę, czyli różne mechanizmy działania.

Korzystne połączenia lekowe to:

NLPZ + paracetamol/metamizol

paracetamol + metamizol

NLPZ + SYSADOA (chondroityna, glukozamina) – redukcja zapotrzebowania na NLPZ w OA stawu kolanowego

NLPZ systemowy + NLPZ miejscowy

NLPZ/paracetamol + opioid z II lub III stopnia (np. deksketoprofen z tramadolem i paracetamol z tramadolem, które wykazują synergizm hiperaddycyjny) z wykluczeniem połączenia diklofenaku i morfiny (diklofenak blokuje metabolizm morfiny do jej nieaktywnego metabolitu) oraz paracetamolu z kodeiną (kodeina zaburza wchłanianie paracetamolu)

opioid + opioid – z wykluczeniem: dwóch z II stopnia, II stopnia z III stopniem, opioidów wykazujących dodatkowy mechanizm serotoninowy oraz buprenorfiny i oksykodonu, ponieważ leki te działają przeciwstawnie na receptor kappa

opioid + lek przeciwdepresyjny + lek przeciwdrgawkowy + lek działający powierzchniowo (np. 5-proc. lidokaina, 8-proc. kapsaicyna) – połączenie leków do leczenia bólu neuropatycznego

Przykładowo w:

OA: NLPZ (w chwili zaostrzenia dolegliwości bólowych) + opioid (przy natężeniu bólu NRS>5) + SYSADOA + duloksetyna

LBP (ból dolnego odcinka kręgosłupa): paracetamol + NLPZ (w chwili zaostrzenia dolegliwości bólowych) + opioid (przy natężeniu bólu NRS>5) + miorelaksant (baklofen, tizanidyna, metakarbamol, benzodwuazeiny)

Uwaga: Z grupy miorelaksantów wycofano w 2015 r. myolastan, a w 2018 flupirytynę. Tolperyzon/mydokalm ma wskazania tylko do leczenia spastyczności poudarowej. Nie działa jako obwodowy miorelaksant. Nie ma dowodów naukowych, że witaminy z grupy B działają neuroprotekcyjnie. Stosowane w nadmiarze działają neurodestrukcyjnie.

Ideą przewodnią drabiny analgetycznej jest racjonalny synergizm – łączenie leków, eliminowanie leków, które osiągnęły maksymalne dawki, i zamiana ich na leki o większym potencjale analgetycznym.

I stopień – analgetyki nieopioidowe + leki wspomagające

II stopień – opioidy z II stopnia drabiny + analgetyki nieopioidowe + leki wspomagające

III stopień – opioidy z III stopnia drabiny + analgetyki nieopioidowe + leki wspomagające

Do analgetyków nieopioidowych należą: paracetamol, metamizol i niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ.

Opioidy z II stopnia drabiny to: tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Nowością wprowadzoną w ostatnich latach jest możliwość zastosowania niskich dawek silnych opioidów (np. do 30 mg morfiny, do 20 mg oksykodonu/dobę) zamiast słabych opioidów na II szczeblu drabiny. W bólu w narządzie ruchu najczęściej stosowanym opioidem na II stopniu drabiny analgetycznej jest tramadol.

Opioidy z III stopnia drabiny: buprenorfina, tapentadol, oksykodon, morfina, fentanyl, metadon. W bólu w narządzie ruchu najczęściej stosowanymi opioidami na III stopniu drabiny analgetycznej są buprenorfina, tapentadol i oksykodon.

Leki wspomagające i adiuwantowe: leki przeciwwymiotne, na zaparcia, nasenne, przeciwdepresyjne (zwłaszcza duloksetyna), przeciwpadaczkowe (zwłaszcza gabapentyna/pregabalina), steroidy, miorelaksanty, SYSADOA, działające powierzchniowo (5-proc. lidokaina, 8-proc. kapsaicyna).

Do tzw. wolno działających leków objawowych stosowanych w OA – SYSADOA (symptomatic slow acting drugs of osteoarthritis) zaliczamy siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny (składniki glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego). Metaanaliza badań klinicznych dotyczących łącznego długotrwałego stosowania wymienionych substancji w OA stawów kolanowych wykazuje, że zmniejszają objawy podmiotowe choroby, redukują zapotrzebowanie na NLPZ, nie mają jednak działania regenerującego chrząstkę stawową. Dane na temat skuteczności leków w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego są niejednoznaczne i wymagają dalszych badań, podobnie jak wpływ tych leków na strukturę stawu. Siarczan glukozaminy do 1500 mg/dobę i siarczan chondroityny do 2000 mg/dobę (leki, nie suplementy diety) są dobrze tolerowane przez pacjentów i powodują niewiele objawów niepożądanych.

Dane, które można znaleźć w fachowej literaturze na temat wpływu niepodlegających zmydlaniu olejów z awokado i soi (piaskledyna) na dolegliwości bólowe i redukcję zapotrzebowania na NLPZ, nie wystarczają do wyciągnięcia ostatecznych wniosków, choć istnieją badania randomizowane mówiące o dobrym efekcie wielomiesięcznego stosowania tych leków.

Właściwa farmakoterapia jest skuteczna u 85 proc. chorych, pod warunkiem że lek dostosujemy do mechanizmu powstawania bólu. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza