29 maja 2014

Czerniak jest do wyleczenia

Z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, przewodniczącym Rady Naukowej Akademii Czerniaka, rozmawia Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk.

Dlaczego warto mówić o czerniaku?
Dlatego, że ze względu na prostotę rozpoznania oraz skuteczność prewencji i pierwotnej, i wtórnej, jest jednym z „najlepszych nowotworów”. Różnice w wyleczalności między Polską a Europą Zachodnią naprawdę nie wynikają z różnicy w dostępności drogich terapii. Oczywiście to jest istotne, ale tylko w zaawansowanych przypadkach. Ważniejsze, że na Zachodzie zaawansowanych przypadków jest 10 proc., a u nas 30 proc., i ta różnica determinuje wyniki leczenia. Dane amerykańskie z lat 2001-2006 pokazują 93 proc. przeżyć 5-letnich (bliskich wyleczalności).

Jakie są wyniki leczenia w Polsce, a jeżeli są gorsze, to dlaczego?
Dane z polskich ośrodków mówią o około 60 proc. przeżyć 5-letnich, ale należy podkreślić, że pochodzą z okresu, gdy nie stosowano terapii dzisiaj wykorzystywanych w leczeniu czerniaka. Wówczas społeczeństwo polskie wiedziało tylko, że należy się zgłosić z podejrzaną zmianą skóry, i rozpoczynała się kampania informacyjna dotycząca promieniowania ultrafioletowego, podnoszono problem niekontrolowanego korzystania z solariów. Problem solariów w naszym kraju do dziś nie został uregulowany prawnie. Jesteśmy jedynym dużym krajem UE, w którym sprawa dostępności sztucznego promieniowania ultrafioletowego dla młodych ludzi, poniżej 18. roku życia, jest praktycznie nieuregulowana. Mimo naszych apeli, nic w tej sprawie się nie zmieniło od lat – Ministerstwo Zdrowia i kolejni ministrowie nie podejmują w tej sprawie żadnych działań. Wszystkie kraje, które stosują prewencję w zakresie nowotworów skóry, wprowadziły zakaz korzystania z solariów przez osoby poniżej 18. roku życia lub obowiązek uzyskania przez nie zgody rodziców. Wiadomo, że dziecko jest bardziej narażone na uszkodzenia skóry prowadzące do zachorowania na nowotwór, w tym czerniaka, niż dorosły. Generalnie obserwujemy wzrost występowania czerniaka we wszystkich grupach wiekowych. Teoretycznie w najmłodszych grupach nie powinno być takiego wzrostu, bo wiadomo, że z wiekiem zwiększa się niebezpieczeństwo zachorowania na nowotwór (w tym na czerniaka), kumulują się bowiem uszkodzenia skóry. Dlaczego zatem w młodszych grupach wiekowych występuje wzrost zachorowań? Dlatego, że mamy takie a nie inne style zachowań. Krótkie, intensywne wakacje z opalaniem na słońcu, podczas których nie dba się o skórę (choć są dowody naukowe, że ochrona skóry, łącznie ze stosowaniem kremów z filtrem, jest skuteczna jako prewencja przed czerniakiem), lub korzystanie z solarium. Wizyta w solarium to dawka promieniowania ultrafioletowego dziesięć razy większa niż opalanie się na słońcu w południe. Nie ma takiej białej skóry rasy kaukaskiej, która byłaby na taką dawkę odporna, i to jest według WHO pierwsza przyczyna wzrostu zachorowalności. W Polsce na razie częstość występowania czerniaka ocenia się na 2,5-3 tys. przypadków rocznie. Myślę, że jest ich więcej, bo rejestracja nowotworów jest jeszcze nie dość precyzyjna, ale musimy się posługiwać danymi, którymi dysponujemy. Według tych danych mamy około 3 tys. przypadków zachorowania na czerniaka, z czego około tysiąca chorych, czyli 1/3, umiera. To naprawdę nie jest w porządku. Co więcej, dane epidemiologiczne są bezwzględne, jeśli chodzi o wzrost zachorowalności na czerniaka: w ciągu ostatnich dziesięciu lat się podwoił, a prognozy na przyszłość są dokładnie takie same.

Czy to wynika głównie ze stylu życia?
Nie ma żadnego innego wytłumaczenia.

To nie genetyka, prawda?
Przyczyny genetyczne występują w 3-4 proc. przypadków, inaczej niż w raku piersi czy jelita grubego, w których uwarunkowania genetycznie są bardzo istotne. W czerniaku oczywiście o wszystkim decyduje fototyp skóry, ale po prostu należymy do takiej rasy, 2/3 Polaków ma fototyp 1 lub 2, czyli jasną skórę, która się słabo opala i ma piegi.

Co jest zdaniem pana najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania, moda na przebywanie na świeżym powietrzu, na opalanie się?
Nie chodzi o to, żeby nie korzystać ze świeżego powietrza. Chodzi o to, żeby nie dopuszczać do oparzeń słonecznych. Jeśli się przebywa na słońcu, trzeba założyć ubranie, a nieosłoniętą skórę pokryć kremem z filtrem. Nie jest prawdą, że jak się będziemy smażyć na słońcu, to zrobimy sobie zapas witaminy D. Australijczycy obliczyli (mają największe doświadczenie w tym zakresie), że 10 minut na słońcu na tydzień wystarcza do aktywacji witaminy D. Należy więc zachować rozsądek i kiedy słońca jest za dużo lub jest to słońce tropików, trzeba założyć kapelusz i zabezpieczyć skórę kremem. To na pewno zmniejszy ryzyko wystąpienia nowotworu skóry, bo nie chodzi tylko o czerniaka. Zbyt intensywna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe zwiększa ryzyko wystąpienia innych nowotworów skóry, których jest znacznie więcej niż myślimy. Szacuje się, że rocznie chirurdzy operują około 40 tys. przypadków różnego typu raka skóry. Amerykanie na przykład uważają, że 40 proc. ich populacji po 65. roku życia ma raka skóry.

Reasumując, najważniejsza jest profilaktyka?
Wszystko, o czym mówiłem, to profilaktyka pierwotna. Ale dużo istotniejsze moim zdaniem jest wprowadzenie odpowiednich rozwiązań prawnych, bo trudno zmienić nawyki społeczeństwa. Uważam, że realnie można w tej chwili jedynie ograniczyć młodzieży dostęp do solariów.

I to poprawi sytuację? A gdzie profilaktyka dla dzieci i młodzieży, działania na rzecz uświadamiania zagrożenia dorosłym? Przyzwyczajenia same się nie zmienią.
Oprócz profilaktyki pierwotnej bardzo istotna, jeśli nie najważniejsza, jest profilaktyka wtórna. Zdecydowanie poprawi wyniki leczenia wzrost wiedzy społeczeństwa na temat zmian skórnych, bo profilaktyka wtórna jest dużo bardziej skuteczna w tym nowotworze niż w innych. Wczesne usunięcie zmiany skóry daje bardzo dobre wyniki leczenia. Większość ludzi zauważy, że coś się na ich skórze pojawiło albo że coś się na niej rozwija. Pacjenci, u których rozpoznajemy wczesne czerniaki, mówią „ja to miałem kilka lat”. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, rozwija się błyskawicznie dopiero gdy osiągnie punkt krytyczny. Ale ten punkt występuje dość późno, więc wczesny czerniak na skórze może mieć nawet centymetr. Trudno nie zauważyć plamy, która ma 1 cm, a taka zmiana powstaje kilka lat, a przynajmniej kilka miesięcy. O tym trzeba ludzi informować. To jest m.in. zadanie dla lekarzy rodzinnych przede wszystkim, ale także dla specjalistów w innych dziedzinach. Żeby zmienić zachowania ludzi, potrzeba dobrej kampanii informacyjnej, zorganizowanej przez państwo, samorządy w mediach czy w Internecie. Dla przykładu działania prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych nie przynoszą oczekiwanych efektów. Publiczne pieniądze wydawane są na drukowanie ulotek, które mało kto czyta, a należy zwrócić się do fachowców, którzy powiedzą, jakie działania profilaktyczne (m.in. swobodny dostęp do oceny zmian skóry) przeprowadzić. Znakomicie z profilaktyką radzą sobie Amerykanie i Australijczycy, są więc wzorce do naśladowania. My, dzięki pomocy Ministerstwa Edukacji Narodowej, przeprowadziliśmy w zeszłym roku akcję informacyjną w postaci ponad 500 lekcji w szkołach ponadpodstawowych. Dzieci takie informacje przyswajają błyskawicznie i to pozostaje w pamięci na całe życie. Takie i podobne działania mają sens.

Dobrze, ale wróćmy do profilaktyki wtórnej. Kto ma w systemie ochrony zdrowia wykryć czerniaka? Sam pacjent?
Dwie specjalności lekarskie są do tego na razie przygotowane, czyli dermatolodzy i chirurdzy onkolodzy, bo diagnostykę czerniaka mamy w programie specjalizacji i umiejętnościach. Oczywiście, ideałem byłoby, żeby lekarz rodzinny interesował się skórą pacjenta. Być może ten wywiad się do tego przyczyni. Dlatego uważam, że dużo istotniejszy byłby następujący przekaz do społeczeństwa: jeśli ktoś zauważy zmiany na skórze, powinien się zwrócić do przedstawiciela wymienionych przeze mnie dwóch specjalności lekarskich. Ci specjaliści powinni go zbadać dermatoskopowo.

Do dermatologa bez skierowania? Przecież Ministerstwo Zdrowia chce tę możliwość zlikwidować!
Obecnie do dermatologa nie potrzeba żadnego skierowania. Jeżeli ministerstwo to zmieni, popełni duży błąd, tym bardziej że minister deklaruje zielone światło i zniesienie limitów w onkologii. Badanie dermatoskopowe po pierwsze nie boli, po drugie trwa około 5 minut, a po trzecie powoduje, że większości zmian się nie usuwa, bo nie ma takiej potrzeby, a to przynosi NFZ konkretne oszczędności.

Jaki jest realny dostęp do tego badania?
Dermatoskopię wykonuje obecnie około 60 proc. dermatologów i około 40 proc. chirurgów onkologów. Na wszystkich zjazdach i na konferencjach dyskutuję z dermatologami i chirurgami na temat konieczności przeprowadzania tego badania u wszystkich pacjentów. Jego dostępność poprawia się z roku na rok, także dlatego, że przeprowadzamy sporo szkoleń. To naprawdę prosta metoda, dzięki której przede wszystkim nie wycina się tego, czego nie trzeba. Dawniej pacjenci, którzy przychodzili do chirurga onkologa (teraz już coraz rzadziej), mieli np. dziesięć zmian na skórze zaznaczonych długopisem, i wszystkie trzeba było usunąć, bo przypisano im kryteria A, B, C, D, E. Jeśli się popatrzy gołym okiem, można uznać, że wiele zmian na skórze spełnia kryteria A, B, C, D, E. Bo są asymetryczne, mają nierówne brzegi, kolor itd. Znamiona atypowe tak będą wyglądać, chodzi więc o to, żeby przekonać się, czy rzeczywiście są podejrzane. Profilaktyczne usuwanie znamion nie zmniejsza bowiem ryzyka zachorowania na czerniaka. To zupełnie inna sytuacja, niż usuwanie polipów w jelicie grubym, bo w większości przypadków zmiana nie jest stanem przednowotworowym. Ponad połowa czerniaków rozwija się na skórze w miejscu, gdzie nie było wcześniej znamienia, więc naszym zadaniem jest właśnie ocena zmian, które się zmieniły lub się pojawiły. I właśnie dermatoskop służy do wczesnej oceny zmiany nowotworowej. Dzięki temu badaniu w Niemczech średnia grubość wycinanego czerniaka wynosi tylko 0,8 mm, a w Polsce – około 2 mm, i to determinuje wynik leczenia.

Tak się kiedyś przyjęło, że podczas zabiegu wycinania zmiany należy usunąć minimum 2 cm zdrowej skóry wokół niej.
Ależ skąd! 2 mm na grubość i szerokość w trakcie biopsji wycinającej, teraz większość czerniaków wycina się z marginesem kilku milimetrów, a ostateczny margines wynosi 1-2 cm. Obecnie dążymy do zmniejszenia zakresu operacji. To znaczy radykalność jest zachowana, ale nie ma potrzeby robienia bardzo szerokich marginesów. Warunkiem takiego postępowania jest jednak wczesne rozpoznanie, dzięki czemu leczenie jest znacznie tańsze, bo nie wymaga innego działania, z wyjątkiem chirurgicznego wycięcia.

Takie leczenie jest najtańsze, bo to praca ludzka?
Nie. Takie leczenie jest najtańsze, bo jest najskuteczniejsze.

Ponieważ „Puls” czytają lekarze, myślę, że warto wyjaśnić, jak i kiedy mają reagować, kiedy wysyłać pacjenta na badania.
Najważniejsze jest to, żeby oglądać i oceniać skórę przy okazji wizyty pacjenta czy wykonywania innych badań.

No tak, tylko w Polsce ginekolodzy najczęściej nie badają pacjentek od pasa wzwyż, a lekarz rodzinny nie wkłada palca w odbytnicę…
Ale o tym trzeba głośno mówić. Kiedy lekarz rodzinny osłuchuje pacjenta, może zobaczyć zmianę na skórze i ją ocenić. Po drugie, jeżeli pacjent ma zespół znamion atypowych, być może trzeba go wysłać na badanie dermatoskopowe, po którym w przypadku stwierdzenia zmiany podejrzanej należy przeprowadzić trzeci etap, czyli biopsję wycinającą. Takie postępowanie poprawi wyniki leczenia czerniaka.

Dermatoskopia jest, jak rozumiem, zadaniem dermatologa lub chirurga onkologa?
Do tej pory, tak. Aczkolwiek jest coraz więcej lekarzy innych specjalności medycznych, którzy posiedli umiejętność wykonywania dermatoskopii. No, ale jeszcze trzeba mieć doświadczenie i wiedzieć, co się widzi. To nieprawda, że np. tak reklamowany wideodermatoskop coś za nas zrobi, sam zanalizuje i postawi rozpoznanie!

Tak, tak, wiem, reklama dźwignią handlu.
Wróćmy do trzeciego etapu postępowania. Mamy podejrzaną zmianę skóry, należy wykonać wycięcie, czyli biopsję wycinającą. Tu wyjaśnienie ważne dla lekarzy: oznacza to wycięcie zmiany skóry z małym marginesem, 1-2 mm, i to w osi długiej kończyny, jeśli zmiana jest na kończynie. Chodzi o spływ chłonki idący wzdłuż osi długiej kończyny. Jeżeli czerniak jest już rozpoznany (bo biopsja wycinająca służy potwierdzeniu rozpoznania oraz ustaleniu parametrów nowotworu), następny etap to docięcie blizny w przypadku czerniaka bardzo wczesnego – poniżej 1 mm, w przypadku większego niż 1 mm – docięcie blizny z biopsją węzła wartowniczego. Żaden ośrodek onkologiczny w kraju nie ma problemu z wykonaniem tej procedury, więc dostępność zabiegu w kraju jest dobra, mamy 25-30 ośrodków, które go wykonują.

A jaka jest sytuacja na Mazowszu?
Do ośrodków przygotowanych do kompleksowego leczenia, w tym diagnostyki czerniaka i innych nowotworów złośliwych skóry, zaliczam Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie przy ul. Roentgena oraz Szpital Onkologiczny w Wieliszewie pod Warszawą, gdzie również wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Te dwa ośrodki wystarczają do zaspokojenia potrzeb populacji Mazowsza w zakresie leczenia chirurgicznego czerniaka. My w Centrum Onkologii robimy około 200 biopsji węzła wartowniczego rocznie. W tej chwili okres oczekiwania na leczenie w kierowanej przeze mnie klinice to 3 tygodnie.

Czy zabiegów nie powinni wykonywać także chirurdzy ogólni?
Wycięcie zmiany pierwotnej nie stanowi żadnego problemu, każdy może to zrobić. Jaki głupi błąd można popełnić? Wyciąć zmianę na kończynie nie w osi długiej kończyny, czyli tak, że po zabiegu utrudniamy spływ chłonki. Jeżeli po wycięciu zmiany wykonujemy limfoscyntygrafię i podajemy kontrast izotopowy, żeby wyznakować węzeł chłonny, to takie wycięcie to uniemożliwia. Przypominam, że to w osi długiej kończyny idą naczynia limfatyczne i w związku z tym zmiany nie wolno wycinać w poprzek osi długiej kończyny. Takie wycięcie burzy całą ideę leczenia, chory może mieć także dużo większy obrzęk w kończynie. To się zdarza coraz rzadziej, ale się zdarza, dlatego o tym przypominam. Ważne jest też, że nie wykonujemy plastyki, czyli cięć niezbędnych do jej przeprowadzenia, i nie przesuwamy płatów skórnych, przy biopsji wycinającej, bo to w ogóle uniemożliwi biopsję węzła wartowniczego.
Przychodzą do nas jeszcze czasem chorzy, którzy mają wyciętego czerniaka z marginesem od razu 5 cm. Taką operację wykonywano przed 20 laty, ale nie powinna mieć miejsca dziś. Czerniaka się leczy obecnie step by step, czyli wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Jeśli wynik badania histopatologicznego węzła jest ujemny, to koniec chirurgii, chory przechodzi do obserwacji. Dalsze leczenie podejmuje się, gdy pojawi się taka potrzeba. Jeżeli chory miał przerzut do węzła wartowniczego, następnym etapem leczenia jest limfadenektomia w tym spływie, w którym znajdowała się zmiana, ale trzeba pamiętać, że czasem są dwa spływy. Jeżeli chory miał czerniaka na tułowiu, może się okazać, że wystąpił spływ do dwóch pach, bo zmiana była pośrodku. Ale bywa, że pacjent ma przerzut do jednej albo nie ma przerzutu do żadnej pachy. Właśnie wyjaśnieniu tego problemu służy limfoscyntygrafia. Dlaczego biopsja węzła wartowniczego zmieniła dużo w czerniaku? Dlatego, że za jej pomocą można wykryć przerzuty wielkości poniżej 0,1 mm, a nie uda się tego dokonać żadną inną metodą. USG wykrywa, nawet przy zastosowaniu techniki dopplerowskiej, przerzuty wielkości 4-5 mm, PET/CT – zmiany 7-8 mm, więc to całkiem inna skala. Stosowanie diagnostyki obrazowej, typu PET/CT (bo oczywiście pacjenci lubią takie badania), ze względu na opisany efekt, jest zatem na tym etapie leczenia wyrzucaniem pieniędzy. Biopsja węzłów wartowniczych pozwala na dokładniejszą ocenę zmian. Wczesne czerniaki po ujemnej biopsji węzła wartowniczego są wyleczalne w ponad 90 proc. Nawet po limfadenektomii z powodu przerzutów do węzłów wartowniczych można wyleczyć ponad 50 proc. chorych. Oczywiście, ci chorzy kwalifikowani są do badań w celu określenia potrzeby leczenia uzupełniającego albo otrzymują leczenie uzupełniające. Problemem jest leczenie 10 proc. chorych w Ameryce i 30 proc. polskich pacjentów, którzy mają przerzuty odległe. W przypadku chorych z tych grup przeżycia 5-letnie stanowiły tylko około 4 proc.

Rozumiem, że to na podstawie wyników leczenia chorych z przerzutami czerniak miał tak złą sławę?
Tak, to dlatego czerniak budził lęk i miał złą prasę. Tymczasem, jak już mówiłem, przeżycia we wczesnym czerniaku świadczą, że to jeden z najlepiej wyleczalnych nowotworów. Nawet jeśli weźmiemy pod uwagę, że w Polsce wyleczy się tylko około 70 proc. chorych z czerniakiem, jest to naprawdę bardzo dobry wynik w porównaniu z rezultatami leczenia innych nowotworów złośliwych. Zupełnie inna jest sytuacja w przypadku przerzutowego czerniaka: po roku żył co trzeci chory, po dwóch latach co dziesiąty, po pięciu – prawie nikt. Na szczęście obecnie, w dobie nowych terapii ukierunkowanych molekularnie lub immunoterapii, również te wskaźniki zdecydowanie się poprawiły.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza